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原创 儿子“手足口病”,医生粑粑咋整呢?

袁绍辉 主治医师 东莞市常平医院 皮肤科
2016-04-04 1777人已读
袁绍辉 主治医师
东莞市常平医院

从业这么些年,诊治了许多许多“手足口病”患儿,可当儿子“手足口病”时,那种矛盾的心情不是当爹的真的不能体会。家人反复的问我要不要去看儿科医生。我几乎屁股一想就可以猜到儿科医生会开什么药,无非就是利巴韦林、退烧药、还有中成药,当然了,还有可能抗生素。
我反复的评估了孩子的病情属于轻症,经验告诉我,轻症手足口病是有自限性的,换句话就是说即便你不治疗,孩子通过自身的免疫力,也可以痊愈。可是我的判断对吗?真的那么有自信吗?然后我又反复的回顾诊疗指南里面的内容,确信自己的判断是正确的,暂不需要去看儿科医生。
接下来我要给孩子治疗了,摆在我面前第一个最重要的问题就是,我该不该给孩子用利巴韦林。大家百度一下也就知道利巴韦林是一个广谱的抗病毒药。虽然诊疗指南里边没有注明可以使用利巴韦林治疗手足口病,但是很多的同行甚至专家,在公开和不公开的场合都认为,早期使用利巴韦林有助于治疗手足口病。利巴韦林虽然对人类的致癌性未确定,但是实验动物可诱发肿瘤,而且利巴韦林还有生殖毒性、溶血性贫血、白细胞下降等不良反应,我是不该给他使用。可是,不给他使用又怕病情进一步进展,这大概就是众多临床医生的担忧,也就可以解释利巴韦林成为儿科的常规用药。
我不是没有给患者开过利巴韦林,但是随着我观念的更新,我越来越少使用这个药。可喜的是,现在越来越多的儿科专家呼吁利巴韦林应该严格按照适应症使用。
那么利巴韦林是个什么东西呢?我想我应该科普一下。利巴韦林俗称叫“病毒唑”,利巴韦林为合成的核苷类抗病毒药。体外细胞培养试验表明,利巴韦林对呼吸道合胞病毒(RSV)具有选择性的抑制作用。利巴韦林是一种前体药物 ,当微生物遗传载体类似于嘌呤RNA的核苷酸时,它会干扰病毒复制所需的RNA的代谢。它究竟如何影响病毒的复制,尚不清楚。
利巴韦林在我国广泛地用于病毒性感染,但是这样广泛地利用利巴韦林真的对吗?世卫的《儿童基本药物清单》中,利巴韦林应用于儿童,只可治疗病毒性出血热(for the treatment of viral haemorrhagic fever only)。FDA(美国食品药品监督管理局)允许利巴韦林雾化剂“用于RSV(呼吸道合胞病毒)引起的重度下呼吸道感染”。我国CFDA(中国食品药品监督管理总局)该网站在2006年利巴韦林颗粒说明书的修订通知上称,利巴韦林的适应症为“呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎,皮肤疱疹病毒感染”。可见利巴韦林适应症还是很窄的。
而实际上在某些儿科门诊,利巴韦林却变成了一种广谱抗病毒的基础药物,有些医生给儿童甚至婴幼儿开利巴韦林,用于普通流感、手足口病、轮状病毒性肠炎、咽峡炎等疾病的治疗。
 可能各位爸爸妈妈都有感觉,抱着宝宝去医院看病,如果是感冒发热,医生往往都会开利巴韦林。如果你在网上搜索一下,有大量相关的内容提问,大多都是关于医生给宝宝开利巴韦林相关内容。
只有严格几项适应症的药物,在中国竟成了最普遍的儿科用药,这会造成什么后果? 先来让我们了解一下利巴韦林有什么副作用?
一、生殖毒性
暴露于利巴韦林的所有动物均已证实利巴韦林有明显的致畸和/或杀胚胎的毒性作用(在低于人体用量的1/20时即可出现)。已经发现的畸形有颅、腭、眼、四肢、颌、骨骼及胃肠道畸形,其发生率和严重程度随剂量的增加而增加,胎儿和子代的存活率降低。
二、精子异常
小鼠实验中,利巴韦林剂量为15-150mg/kg/天,连续给药3个月或6个月,发生了精子异常。
三、溶血性贫血
利巴韦林最主要的毒性是溶血性贫血,在口服治疗后最初1~2周内出现血红蛋白下降、红细胞下降、白细胞下降,其中约10%的病人可伴随心肺方面的副作用。
四、致癌性
大鼠经掺食给予利巴韦林剂量为16-200mg/kg长期研究结果提示,利巴韦林可能诱发良性乳房、胰管、垂体和肾上腺瘤。小鼠和大鼠的18-24个月的初步致癌试验并非最终结果,但这试验证实,给予利巴韦林剂量分别为20-75和10—40 mg/kg,小鼠和大鼠分别出现的血管损伤和视黄醛还原酶变性与利巴韦林长期给药有关。
利巴韦林在药物妊娠期分级中属于“X”级,也就是对孕妇禁用,大概也可以从另一个侧面反映这个药物并不安全。如果你有医学背景,你可以梳理一下,很多的抗病毒药物,比如说更昔洛韦,也有潜在的致癌风险,因为抗病毒药多少是通过干扰病毒的核酸代谢而起作用,而实际上病毒的核酸和人类的核酸不可能完全没有类似的地方。我也知道更昔洛韦用于水痘、带状疱疹、单纯疱疹等这些病毒感染的疗效要远优于阿昔洛韦,但是在这些病人中我绝少使用更昔洛韦,并不是仅仅因为说明书上均注明这个药适应症为预防及治疗免疫功能缺陷病人的巨细胞病毒感染,而更多的是一种社会责任感,这就像我写这篇文章的初衷。
那么利巴韦林能用于手足口病吗?
卫生部《手足口病诊疗指南2013年版》并没有说可以用利巴韦林治疗手足口病。《诊疗指南》中介绍:如果是症状较轻的手足口病,只需“注意隔离,避免交叉感染。适当休息,清淡饮食,做好口腔和皮肤护理。”有发热的话可以对症治疗,并没有推荐抗病毒的药物;而对重症的手足口病患儿做出了指导性的说明。
经过激烈的思想斗争,我还是决定放弃给他使用利巴韦林。我不是一个中医迷信者,但我承认我是一个中医爱好者,我家宝宝感冒发烧,我绝少使用西药。在反复思考他的证型的基础上,我给他开具了一个处方(就是照片上处方),令我欣慰的是,服药之后体温从38度5开始慢慢下降,一夜没有继续发热,第二天恢复健康,很高兴与我下小区玩耍,精神状态也与从前没有不同。
我写这篇文章的初衷,并不是想大家效仿我的做法。由此我又想到了一件事,去年年末的时候我接诊了一位患儿,手足、口周、躯干长了很多的红斑、丘疹和水疱,我多年的临床经验告诉我,这是手足口病,并且我做出了临床判断,这是轻症的手足口病,因为他并没有发烧。然后我跟家长耐心地解释了这个病的情况,告诉他这个病有自限性,并告诉他如何观察病情,并留下了电话号码,如果出现情况让他及时联系我,然后给他开了中成药,还有中药外洗,但是3天后患儿的皮疹并没有如愿地消退,并且有所增多,但是患儿一直没有发烧,我还是耐心给患者家属解析,患儿家长很紧张,后来患儿儿科住院治疗了,治疗期间一直没有发烧,检查EV71型病毒也是阴性(重症患儿多EV71型引起),后来患者住院3天就出院了,当然了,用了利巴韦林。后来戏剧性的一幕是,他到信访办投诉我了,原因是我没给患儿使用利巴韦林,耽误了他的病情。后来向信访办的回复中,我详细的解释了我整个诊疗过程中的想法,并且引用了大量的资料作出针对性的说明,当然了,患儿家属最后还是接受了我的解析。但是,这件事让我觉得心很凉,作为一个有爱和社会责任感的医生,却得不到患者的理解,这是谁的责任呢?
我希望这篇文章能起到一个科普的作用,至少能让大家认识到滥用抗病毒药物其实是有危害的,这是我的莫大的安慰。
本文系袁绍辉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。

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