小儿咳嗽辨治

咳嗽是小儿常见的临床问题，常常迁延不愈而发展成慢性咳嗽。咳嗽的病因较多，从中医的角度来认识，可分为外感和内伤两种。外感咳嗽病程较短，病因单纯，容易治愈；内伤咳嗽病程相对较长，病因复杂，治疗相对困难。外感咳嗽以肺脏受累为主；内伤咳嗽除肺脏受累外，还可涉及其他脏腑，譬如心、肝、脾胃、肾。正如《素问·咳论》所言：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。根据小儿的生理、病理特点及多年的临床观察，我认为小儿咳嗽的辨治应从以下几个方面着手。

1、首辨何脏受累

肺主气司呼吸，乃五脏六腑之华盖，小儿“肺常不足”，一旦感受外邪，邪从口鼻而入，或从皮毛而受，均先犯肺。外感或脏腑功能失调，均会影响及肺，引起肺宣发肃降失常，肺气不利而致咳嗽。所以对于小儿咳嗽的治疗，或宣肺祛邪，或肃降肺气，治肺是最基本的。

咳嗽除与肺的功能相关外，与脾胃关系也十分密切。小儿脾常不足，消化功能薄弱，又饮食不知自节，食伤脾胃，水谷不能化生精微则会酿成痰浊，上贮于肺，痰阻气道，肺气失宣而咳嗽。正如《内经》所云：“此皆聚于胃，关于肺”。脾胃与肺本具有相生关系，肺所主之气来源于脾胃所运化水谷的精气，脾胃亏虚也会影响肺。故有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说，所以治疗咳嗽须兼顾脾胃，不忘健脾护胃。在治疗小儿咳嗽过程中，出现反复咳嗽、痰多、伴脘闷呕恶、食少、舌苔白腻，治疗宜健脾燥湿，化痰止咳，可用二陈汤加减。也可根据患儿病程长短及脾胃盛衰，加用茯苓、白术、山药、薏苡仁、鸡内金等健脾护胃药。咳嗽的儿童还须注意饮食的调摄，少食大荤、油炸及膨化食品，此类食物易引起小儿脾胃内热生痰；忌生冷、饮料等，此类食品会导致脾寒化生痰饮。

小儿“心常有余”，心火过旺易克金，则肺失清肃，咳逆上气，表现除咳嗽外，尚伴有咽痛、口舌生疮，舌尖红等症状。治疗要清心泻肺止咳，用桑白皮汤合凉膈散加减。另外，心主血，肺主气，血为气之母，气为血之帅，若心血亏虚，心气不足，心阳不振，瘀阻心脉，也会影响肺气的宣发肃降，出现咳嗽等肺气上逆的病理现象，这时治疗须偏重于补心养肺。小儿“肝常有余”，肝火旺盛，易刑金灼肺，损及肺气，发为咳喘，临床常称为肝火犯肺。患儿常表现为干咳无痰或痰少而滞粘咽喉，咳时面红目赤，或烦躁易怒，或因情绪波动而咳嗽有增，治疗以清肝泻火，润肺化痰为主，方选清金化痰汤合黛蛤散加减。咳嗽伴气短、喘息、无力、腰酸治疗应补肾纳气，可用麦味地黄汤或百合固金汤等方治之。

所以，咳嗽的辨治不可只看肺脏的病变，而忽视了其它脏腑。应根据脏腑相关理论，审察五行之生克乘侮变化，辨明咳嗽的病因、病理、病位、病势，弄清咳嗽的产生是因肺脏独病，还是由肺脏病变影响到其他脏腑，或是由其他脏腑的病变影响到肺脏，从而采取针对性的治疗措施。

2、再辨寒热虚实

小儿咳嗽应分寒、热、虚、实，而以热证、实证多见。热证以咳声重浊，气粗痰壅，痰色黄，质粘稠，舌质红、苔黄，脉浮或滑数为其辨证要点，治以清热化痰为主，可用麻杏石甘汤加减；寒证以咳嗽时作，痰稀色白或干咳少痰，舌质淡红，苔薄白为其辨证要点，治以温肺化痰为主，杏苏二陈汤加减。另外，小儿咳嗽亦有虚实之别，起病较急，病程较短，咳嗽频作，咳声重浊多数实证，治以疏风祛邪，化痰止咳为法。咳嗽日久，迁延不愈、咳声低切多属虚证，治以扶正补虚，止咳杜痰。与此同时，咳嗽的治疗还应结合咳嗽本身的特点及伴随症状。若感受外邪而引起的咳频、咽痒声嘶，以疏风祛邪为主，常用蝉蜕、桑叶、防风等；若咳声嘶哑或如犬吠样，则以清热解毒、凉血利咽、养阴生津为主，常用玄参、桔梗、射干、牛蒡子、薄荷等；若咳嗽伴鼻塞流清涕者，常用荆芥、辛夷花疏风通窍；若咳嗽伴头痛流浊涕者，常加用苍耳子、白芷等清宣通窍；若咳嗽痰多，色黄而粘稠者，则用瓜蒌皮、桔梗、鱼腥草、胆南星、冬瓜子等清热化痰；若干咳少痰，舌干红、少苔或苔花剥，脉细数则加用沙参、川贝母、百部等养阴润肺止咳。小儿阳常有余而阴常不足，感受外邪后，易化热生火，虽感风寒，但又迅速入里化热，故临床上热证咳嗽多见，而典型的风寒证较少，即使有风寒表象，也兼有咽部红肿，为寒包热之证。根据病情，选用不同的清热之法，如疏风清热、宣肺清热、化痰清热、化湿清热。

3、注重化痰，调畅气机

“无痰不成嗽”，咳嗽与痰密切相关。小儿咳嗽多有夹痰之证，表现为咳嗽带痰声，喉间痰鸣，咯痰等症状。痰会刺激气道而加重咳嗽，又会阻塞气道而致肺气不利，咳嗽过程中化痰并且调畅气机尤为重要，所以治疗咳嗽，临证时常加用化痰之药。如痰白清稀，舌苔白滑，形寒肢冷者可选用杏仁、葶苈子、苏子、白芥子、莱菔子、干姜等以温化寒痰；痰液黄稠，身热面赤，腹胀便秘，舌苔黄厚可选用胆南星、天竺黄、化橘红、浙贝母、瓜蒌皮、枇杷叶、黄芩、鱼腥草以清化热痰；痰湿壅滞所致胸闷，痰多色白，苔腻可选用法半夏、制南星、陈皮、茯苓、桔梗、枳壳以燥湿化痰；反复咳喘、痰液浓稠胶结，咯吐不爽可选用皂荚、礞石、海浮石、海蛤壳、鹅管石以涤除顽痰。

4、夜咳宜养阴，病久须活血

咳嗽患儿中有些表现为夜间咳多，有些睡前咳作，有些睡沉咳作，有些凌晨咳，多呈阵发性，痰少粘稠难咯，病程较长，反复发作，咳嗽常影响睡眠质量，对多种药物疗效不理想。此类患儿常伴有夜间盗汗、手足心热等症状。分析原因一方面因外感后病邪蓄肺，患儿肺常不足，无力一鼓作气祛邪外出，从而导致病邪入阴；另一方面因小儿体属纯阳，阳常有余，阴常不足，易致阴虚火旺，灼伤肺津，肺阴不足而夜间作咳。所以，此类咳嗽当注意滋阴降火，润肺止咳，可以选用沙参麦冬汤合止嗽散加味。另外，“咳久必瘀，瘀久生风，风盛生痰”，所以对久咳患儿应考虑选用适当的活血化瘀类药物，常可增加疗效。临床中在辨证的基础上可酌情选用虎杖、郁金、川芎、当归、桃仁、红花、丹参、川牛膝、刘寄奴、三棱、莪术等药物。