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袁训芝 三甲
袁训芝 副主任医师
北大医院 麻醉科

间歇充气装置和压力梯度长袜对患者术后下肢 深静脉血栓形成的影响


                     袁训芝  吴新民   袁家颖   宋琳琳

【摘要】目的观察价单纯应用压力梯度长袜(CS)或与间歇充气装置(IPC)联合应用预防大手术病人术后下肢深静脉血栓形成(DVT)的效果和安全性,并观察手术前后凝血、纤溶活性的变化。方法 连续入选胸科、泌尿外科、肝胆外科恶性肿瘤根治手术240例患者,按入选先后分为分别进入对照组、单纯CS组、CS+IPC全程应用组、CS+IPC术后应用组,每组60例。术后3~8天内行双下肢深静脉血管超声检查,均记录血栓发生的部位(大腿或小腿)。15例CS+IPC全程组患者和15例对照组患者分别于术前、切皮2h及24h外周采集静脉血测定D-二聚体(D-Dimer,D-D)、纤溶酶原激活剂抗原(tPA-Ag)、纤溶酶原激活剂抑制剂(PAI)、血管性血友病因子(vWF)、凝血酶原时间(PT)和活化的部分凝血活酶时间( APTT)。结果240 例入选患者中,于术后3~8天超声检查DVT发生率在CS+IPC全程应用组、CS+IPC术后应用组和单纯CS组分别为15%、23.3%和30%,而对照组为49.3%。1例CS组患者近端DVT,其余均为远端DVT。血栓患者年龄、卧床时间、危险因素个数等与无血栓患者比较有明显区别。血凝指标:,在切皮2h, CS+IPC全程应用组,D-D和vWF明显高于对照组;tPA-Ag明显低于对照组;PAI两组无区别。24小时两组D-D、vWF、tPA-Ag及PAI无明显变化。。结论 CS+IPC全程应用组及CS+IPC术后应用组能有效降低手术后DVT,预防效果以CS+IPC全程组最好。单纯应用CS可能适合中危或中危以下DVT风险的手术患者。随着年龄、卧床时间和危险因素个数的增加,DVT的发生率增加CS+IPC全程应用组凝血纤溶指标变化提示IPC可能增加纤溶活性。北京大学第一医院麻醉科袁训芝

【关键词】 深静脉血栓形成;大手术;危险因素;凝血系统  纤溶系统;静脉血栓栓塞.

A trial comparing graduated compression stocking alone or combined with intermittent pneumatic compression with control to prevent deep vein thrombosis in major surgery patients.  YUAN Xun-Zhi1, WU Xin-Min1, , YUAN Jia-Ying2.SONG Llin-Lin

(1.Department of Anesthesiology, Peking  University First Hospital, Beijing 100034, China;2 Department of Laboratory Medicine, Peking  University First Hospital)

AbstractObjective This prospective study was to evaluate the efficacy and safety of graduated compression stocking (CS) alone or combined with intermittent pneumatic compression (IPC) for preventing deep venous thrombosis (DVT) in patients performing major surgery with malignancy. Changes of hemostatic substrate were observed perioperatively. Methods Consecutive 240 cases of patients with malignant tumor from department of thoracic surgery, urology and hepatobilliary surgery were divided into 1 control and three test groups (CS alone, CS + full-time IPC and CS + postoperative IPC). CS was taken before surgery and continued postoperatively until recovery to normal mobility. Continuous IPC was initiated before surgery in group of CS+full-time IPC and immediately after surgery in group of CS+postoperative IPC until next morning, than intermittent 2h use with 2h interval until off-bed mobility. Deep venous ultrasound imaging were performed in all patients 3~8d postoperatively for thrombosis screening and blood velocity determination. Blood was sampled in 15 cases of CS+full-time IPC and 15 cases of controls immediately before surgery, 2h after skin incision and 24h after surgery for the determination of plasma D-Dimer (D-D), tissue-type plasminogen activator antigen (tPA-Ag), plasminogen activator inhibitor antigen (PAI-Ag), von Willebrand factor (vWF), activated partial thromboplastin time (APTT) and prothrombin time (PT). No thrombo-embolic history were found in all patients. The risk for thromboembolism were assessed before surgery. Results DVT were found in 9/60 (15%), 14/60 (23.3%), 18/60 (30%) in group CS+full-time IPC, CS+postoperative IPC and CS alone respectively, compared with 18/60 (49.3%) in control group with no prophylaxis, P<0.05. Proximal thrombosis was fond in only one case. Hemostatic parameter: D-D increased significantly 24h postoperatively in test group but not in controls. tPA-Ag level was lower in test group compared with controls 2h after surgery, in contrast, vWF was higher in test group, no significant changes were fond for PAI. The higher the age, body weight and risk factor, the more the DVT incidence. Conclusions in high risk patients with major surgery and malignant tumor, prophylaxis with CS+full-time IPC and CS+postoperative IPC can prevent DVT effectively. CS alone may only apply to mild to intermediate risk of patients thrombosis prevention. Hemostatic changes after surgery in group of CS+full-time IPC showed that mechanic measures may contribute to decreased thrombosis by increasing fibrinolytic activity.。

Key Words Deep venous thrombosis,DVT;Major surgery;Risk factor;Coagulation; Fibrinolysis; venous thromboembolism,VTE

 

静脉血栓栓塞包括DVT和肺栓塞,过去大多数人一直认为亚洲患者此类并发症少见,但国内外研究证实大手术术后静脉血栓栓塞不但发生率高,而且是致死和致残的主要原因[1-3]。随着外科手术技术的发展,手术相关的并发症发生率下降,预防大手术术后DVT和肺栓塞更显重要。本研究观察单纯应用CS 或联合应用IPC对患者术后下肢DVT的影响,并观察手术前后凝血、纤溶活性的变化。

资料与方法

病例选择:手术种类包括胸外科(肺癌、食管癌等)、泌尿外科(包括肾癌、输尿管癌、前列腺癌、膀胱癌等)及肝胆外科(肝癌、胆囊癌、胰腺癌及胆管探查等)等患者。ASAI~IV级。排除标准:术前正在应用肝素或口服华法令抗凝治疗患者,年龄小于40岁者。

记录伴随危险因素:高龄(>60岁)、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、长时间制动、瘫痪、静脉血栓栓塞病史、血栓栓塞的家族史、肿瘤、肥胖、静脉曲张、心肌梗死、充血性心衰、缺血性脑卒中、短暂脑缺血发作、肝素诱发的血小板减少症、癌症化疗、肾病综合征、炎症性肠病(溃疡性结肠炎等)、口服避孕药及雌激素应用。(低危:小于40岁无额外危险因素小手术;中危:有额外危险因素小手术;40~60岁无额外危险因素非大型手术;小于40岁无额外危险因素大型外科手术;高危:年龄大于60岁没有额外危险因素非大型外科手术;大于40岁有额外危险因素大外科手术;极高危:大于40岁,加上先前存在血栓栓塞、恶性肿瘤或高凝状态的大手术;下肢骨科手术、骨盆骨折和脊髓损伤等)

麻醉方法及监测:患者入室后常规开放静脉,静脉注射咪唑安定1~2mg。监测直接动脉压、脉搏血氧饱和度(SPO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)及心电图(ECG)监测。硬膜外穿刺置管用于术中麻醉和术后止痛。麻醉诱导采用异丙酚1~2mg /kg或依托咪酯0.2~0.3mg/kg、芬太尼0.1~0.2mg 、维库溴铵0.06~0.1mg/kg 或罗库溴铵0.6mg/kg快速诱导,行气管导管插管。术中异氟烷、氧化亚氮、硬膜外麻醉和肌松剂维持麻醉。所有患者术后三天内硬膜外自控镇痛(PCEA)或静脉自控镇痛(PCA)。

分组及处理:连续入选符合条件患者240例,按入选先后分为分别进入对照组(C)、单纯CS组、CS+IPC全程应用组(术前开始)、CS+IPC术后应用组,每组60例。CS(TCD梯度压力抗栓袜)和IPC(SCD RESPONSE压力抗栓泵)均由美国泰科医疗提供。CS组:患者入室后,测量大腿根部周径(A),如A£63.5CM选腿长型弹力袜;然后测量小腿最粗部分周径( B),B£30.5cm选小号,30.5cm<B£38.1cm选中号,38.1cm<B£44.51cm选大号,嘱患者出院后活动接近正常人后脱掉;CS+IPC全程组:按CS组选好合适袜子,将合适型号压力腿套(型号与袜子一致)固定在袜子外面,连接IPC,手术切皮前即刻开始应用,持续应用至次日晨,然后每隔2h应用2h,直到患者下床活动;CS+IPC术后应用组:手术结束回病房或ICU即刻开始应用,持续至次日晨,然后每隔2h应用2h,直到患者下床活动。所有病人术后均未应用抗凝药物。

下肢血管超声检查:所有患者于术后3~8d使用美国百胜Du3型高分辨率床旁彩色多普勒超声,行双下肢深静脉血管超声检查。加压超声纵切和横切血管不可压迫,血流及声音消失为超声诊断静脉血栓形成的标准[1],记录双下肢血栓发生的部位(大腿或小腿)。发生在腘静脉(包括腘静脉)以上为近端DVT,发生在腘静脉(不含腘静脉)以下为远端DVT。

血栓相关指标测定:对照组和CS+IPC全程组各15例患者于麻醉前、切皮 2h和术后24h各采集静脉血2ml,加入含10%体积的38g/L枸橼酸钠抗凝的试管中,迅速3000rpm离心10min,分装血浆后-700C保存。美国Advance全自动凝血仪检测D-二聚体(D-D)、凝血酶原时间(PT)和活化的部分凝血活酶时间(APTT),试剂盒均购自挪威Nycocard公司。采用美国Anths2001酶标仪,酶联免疫双抗体夹心法(ELISA)测定组织型纤溶酶原激活剂(tPA-Ag)、组织型纤溶酶原激活剂抑制剂(PAI)及血管性血友病因子(vWF),试剂盒购自德国Behring公司。

统计分析:由SPSS13.0统计软件包完成。计量资料以平均数±标准差( x±s)表示,组内比较采用配对资料t检验,组间比较采用方差分析,方差不齐数据采用非参数秩和检验。计数资料采用c2检验,P<0.05认为有统计学意义。

结    果

患者的一般资料见表1,四组患者性别构成比、年龄、体重及危险因素个数差异无统计学意义。

240 例入选患者中,于术后3~8天超声检查DVT发生率在CS+IPC全程组、CS+IPC术后组和单纯CS组分别为15%、23.3%、和30%,而对照组为49.3%。CS+IPC全程组、CS+IPC术后组发生率明显低于对照组(P<0.05)。1例CS组患者近端DVT,其余均为远端DVT。

不同危险因素(表2)分析显示,血栓组年龄、卧床时间、危险因素个数等与无血栓组比较有明显区别。

表1四组患者的一般资料的比较(n=60)

 

对照组

(29/60)

CS组

(18/60)

CS+IPC全程组(9/60)

CS+IPC术后组

(14/60)

性别(F/M)

17/42

18/42

20/40

14/46

年龄(岁)

65±10

66±10

64±10

65±10

体重(kg)

66±14

65±13

65±11

66±11

危险因素个数(个)

3.6±1.2

4.1±1.4

3.7±0.9

3.8±1.2

术中贺斯用量(ml)

0.6±0.5

0.6±0.4

0.6±0.4

0.7±0.4

术中晶体液用量(L)

2.7±1.6

2.2±1.1

2.3±1.2

2.8±0.8

手术时间(h)

5.6±2.5

5.3±2.3

5.4±3.0

5.5±2.4

 

表2有血栓与无血栓患者危险因素比较

 

无血栓患者(n=171)

有血栓组(n=69)

性别构成比(男/女)

50/121

19/50

年龄(岁)

64±11

68±9*

体重(kg)

66±11

66±12

危险因素个数(个)

2.7±1.2

4.0±1.1*

卧床时间(h)

2.9±2.2

3.6±2.1*

手术时间(h)

4.7±2.8

5.9±2.8

血栓组与无栓组比较, * P<0.05

手术前后血栓分子标志物变化:PT和 APTT血凝指标D-D在切皮2h明显低于对照组,24h两组均明显较术前增加,但两组间无区别。切皮2h即刻CS+IPC全程应用组,D-D和vWF明显高于对照组;tPA-Ag明显低于对照组;PAI两组无区别。24小时两组D-D、vWF、tPA-Ag及PAI无明显变化。(表3)。

表3、手术前后血栓分子标志物变化(n=15,X±S)

 

 

术前

术后2h

术后24h

PT(s)

对照组

11.8±0.5

13.0±0.8*

13.3±0.9*

CS+IPC全程组

11.6±1.0

12.7±1.6*

13.3±1.4*

APTT(s)

对照组

27±5

29±7

28±5

CS+IPC全程组

28±5

30±9

27±4

vWF(%)

对照组

155±31

132.±33

177±12*

CS+IPC全程组

138±45

148±31#

186±8*

D-D

(mg/L )

对照组

0.31±0.25

1.03±1.52*

0.77±0.31*

CS+IPC全程组

0.32±0.24

0.33±0.24#

1.35±1.34*

tPA-Ag

(mg/L)

对照组

16±9

18±10

16±7

CS+IPC全程组

18±15.0

15±6#

19±9

PAI(ng/ml)

对照组

30±10

29±13

36±12

CS+IPC全程组

36±12

34±8

37±12

与术前比较,*P<0.05;与对照组比较,# P<0.05

讨    论

下肢DVT系指下肢深静脉,即股静脉、腘静脉、腓静脉的血栓形成,可以导致静脉血管堵塞,影响血液回流入心脏,导致下肢肿胀、疼痛、发沉,如合并炎症还可出现皮肤发红、发热。DVT最主要的危害是血栓脱落后沿着血流堵塞或者嵌顿到肺动脉,引起肺栓塞,严重者出现心源性休克,甚至猝死,远期可致下肢深静脉瓣功能不全(血栓后综合征)[1]

预防手术后DVT的方法大致分两种,即药物和物理方法。静脉壁损伤、血流滞缓和高凝状态是导致静脉血栓形成的三大主要因素,药物和物理方法就是对抗血栓形成中的高凝状态和血液滞缓。药物预防主要针对血液的高凝状态,包括肝素、低分子肝素和华法令等,国内外大量实验证实了这些药物的有效性[1,3]。物理方法是针对术后病人的血液滞缓,包括尽可能早期床上或下床活动,穿有压力差的弹力袜或应用间歇气压装置等,可单独或与药物合用预防血栓高危或极高危手术患者DVT。器械法操作较简便,不增加手术后出血,也不需实验室监测。

我们对将连续240例胸外科、泌尿外科及肝胆外科恶性肿瘤手术患者,分为对照组、CS组、CS+IPC全程组及CS+IPC术后组,于术后3~8d进行静脉血管超声检查,效果最好的是CS+IPC全程组,DVT发生率由对照组的49.3%降到15%。我们入选恶性肿瘤手术DVT高危患者240例,共有69例发生DVT,分析显示,本实验观察到有栓患者的年龄、DVT危险因素个数、术后绝对卧床时间明显高于无血栓患者。

三个实验组均穿具有梯度压力的弹力袜,也称逐步加压长袜,均为腿长型,压力从大腿的8mmHg至踝关节18mmHg,能够持续防止静脉扩张,促进静脉回流,预防DVT。本研究发现,单纯应用CS预防DVT由对照组的49.3%降为30%,但无显著性差别,可能由于本组入选患者均是DVT高危和极高危患者术后DVT,单纯应用CS可能适合中危或中危以下DVT风险的手术患者[3]

IPC通过操作即刻加速下肢静脉血流速度防止静脉淤滞,或促使已经淤滞静脉排空。由于 IPC周期性加压、减压的机械作用产生搏动性血流,预防凝血因子的聚集及对血管内膜的黏附而达到预防血栓的目的[4]。本实验采用泰科医疗提供的IPC装置,最大压力为45mmHg,最大压力持续时间为11s,既不会造成动脉缺血,也不影响静脉回流。IPC另一作用机制可能是增加体内纤溶系统活性[5],IPC周期性挤压作用增加血管内皮细胞tPA活性,不断清除体内已经形成血栓而发挥预防DVT的作用。手术后2h实验组tPA-AG明显低于对照组,也就是说应用IPC后2h,实验组TPA活性明显高于对照组,奠定了IPC预防术后DVT 的血液学基础。

研究发现血液高凝状态的分子标志物[1,2,6,7]水平在应用IPC后有一定程度的变化。D-二聚体是交联纤维蛋白被纤溶酶水解的特异性降解产物,是体内血栓形成的标志物,其阴性可用来排除DVT的诊断[1,4,6]。本研究显示,对照组D-D在切皮2h后明显升高,而实验组停留在术前水平,说明对照组有血栓形成,而实验组没有血栓形成,这可能得益于IPC早期、持续作用的结果。

tPA-Ag和PAI分别是体内天然的纤溶激活物和纤溶物抑制物,tPA-Ag手术后2hCS+IPC全程组明显低于对照组,表明IPC操作可能是内皮活化过程。实验组vWF明显高于对照组,vWF也可能是内皮活化结果。两组患者PAI切皮2h无明显变化(P >0.05)。两组患者tPA-Ag和PAI水平在手术后24h持平。本文还观察到四组患者手术后PT虽较术前明显增加,但均在正常范围; APTT无明显变化,说明无论全程或术后持续应用不会引起凝血功能明显的改变。

无论是单纯采用CS 或与IPC联合应用预防恶性肿瘤根治手术患者预防围术期发生DVT是一个综合过程,依从性差是CS或IPC应用中主要问题,因此术前做好患者和家属预防DVT教育,取得配合;积极、早期(在手术室内)应用预防血栓的措施,在手术的第一个24小时内持续应用;完善的术后镇痛,通过应用术后自控镇痛泵,鼓励患者尽早床上或下床活动,尽量减少手术后制动时间;避免围术期行下肢外周静脉输液,避免下肢静脉炎发生和影响下肢活动,抬高下肢,超过心脏水平,以促进腿部静脉回流、排空;合并高龄、肥胖和心脑血管合并症等患者,CS或 ICP需联合药物抗凝,如低分子肝素等;。

总之,外科大手术后患者预后不但取决于手术是否成功,还与是否积极采取预防DVT的措施直接相关,手术后不明原因呼吸困难或猝死几乎都与深静脉血栓和肺栓塞有关[13]。CS与IPC联合、全程、持续应用能有效降低下肢DVT发生率,但如何更有效预防手术患者下肢DVT和致命性肺栓塞,还需更大规模的临床研究。

参考文献

1许俊堂, 胡大一, 丛玉隆, 主编. 心血管血栓的溶栓与抗栓疗法. 北京: 人民卫生出版社, 2000. 1-81.

2    袁训芝,吴新民,陈铭等.开胸患者术后DVT与血液凝血活性的变化.北京大学医学版,2004,36:529-532.

3    William HG,Graham FP,John AH et al.The Seventh (2004) ACCP conference on Antithrombotic and thrombolytic Therapy .Chest, 2004; 126: 338S-400S.

4    Enc F,Silvia B, Msc R et al.Blood-flow augmentation of intermittent intermittent pneumatic compression systems used for the prevention of deep vein thrombosis prior to surgery.the American journal of surgery ,1996,171:312-315.

5    Comerota, Anthony J, Chouhan. The Fibrinolytic Effects of Intermittent Pneumatic Compression:Mechanism of Enhanced Fibrinolysis. Annals of Surgery , September 1997,226(3):306-314.

6    袁训芝, 金国光, 朱佐民等. 剖腹产患者凝血纤溶活性变化的研究. 中华麻醉学杂志, 1997, 17: 316.

7    陈小云, 吴新民. 硬膜外腔阻滞对胸科手术凝血及血液流变学影响. 中华麻醉学杂志, 2004, 24: .393-395.

8    汤文浩, 李国强, 王凤臣等. 食管癌组织中纤溶成份的表达及其意义. 中华消化杂志, 2000,20: 85~88.

9    kwaan HC,Parmar S, Wang J. Pathogenesis of increased risk of thrombosis in cancer.Seminars in Thrombosis and Hemostasis,2003 V.29: 283-290.

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