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于红卫 三甲
于红卫 主任医师
北京佑安医院 肝病科

乙肝病毒如何防治

乙型肝炎病毒感染至今仍是世界性的医学难题,它是嗜肝HBV病毒引起的一种高发病率、高死亡率的传染病。1992年统计的中国乙肝表面抗原阳性率为9.75%,经过乙肝疫苗计划免疫,2006年中国CDC调查了31个省市自治区、在160个监测点对1~59岁的81715位病人人群进行了统计,发现乙肝表面抗原阳性率已降到7.18%,即有1亿人左右乙肝表面抗原呈阳性。如何预防和治疗乙肝病毒感染,是关系到国人健康的重要问题。首都医科大学附属北京佑安医院肝病科于红卫

肝脏在人体中所起的作用

肝脏在右隔肋下面,重量一般为1100~1450g,占体重的1/40~1/50,长径、宽径一般为25×15cm,肝脏血液供应3/4来自门静脉、1/4来自肝动脉,肝动脉主要供给氧,门静脉主要供给营养,所以肝脏是否能够成活,取决于肝动脉和门静脉的血供。

肝脏是人体最大的消化腺,肝脏是化学加工厂,肝脏是仓库,贮存糖和维生素,肝脏是过滤器,清除废物和有毒物质,肝脏是维持生命活动的一个必不可少的重要器官。

乙肝病毒感染意味着什么

(一)乙肝病毒感染的危害性

人体一旦感染乙肝病毒,并形成慢性感染后,病毒很难消除,将影响一生。目前对乙肝病毒的治疗原则是抑制病毒复制而非消除病毒,但是对丙肝病毒治疗是可以根治的。15%~25%的乙肝病毒感染者最终将死于与乙肝病毒有关的肝硬化、肝癌,自然结局很严峻。我国每年因慢性乙肝(包括肝硬化、肝癌) 经济损失较大,对个人和家庭而言负担更是沉重。

(二)乙肝病毒感染渠道

主要传播途径有三:血液传播;母婴垂直传播;性传播。乙肝不通过消化道和呼吸道传播,所以日常接触如握手、拥抱、一起工作、吃饭等一般不会传播乙肝,完全没必要谈肝色变。 

(三)乙肝病毒感染分急性感染和慢性感染

常说的“两对半”是指表面抗原、表面抗体是一对,E抗原、E抗体是一对,还有一半是指核心抗体,因为核心抗原在外周血液中很难检测到,成年期感染的急性乙型肝炎有3%—5%会转变为慢性肝炎,另外,需要注意的是,无论“大三阳”,还是“小三阳”,并不代表病情的轻重,仅仅是乙肝感染的标志。

(四)乙肝病毒携带者不等于乙肝患者,也不是完全意义上的健康人

指南意见:乙肝病毒携带者虽然不是乙肝患者,但也不是完全意义上的健康人,仍应加强随访,乙肝病毒携带者和慢性乙肝患者都是肝硬化和肝癌的高危人群。

乙肝病毒感染者何时需要治疗

(一)“大三阳”、“小三阳”不是科学称呼,只是多年来一种对乙肝病毒感染不同状态的习惯俗称。对大三阳、小三阳认知有以下不同,错误的观点是:“大三阳”病情重,“小三阳”病情轻;“小三阳”没有传染性;自我感觉很好,不可能从“小三阳”就变成“大三阳”;只要是“大三阳”就应该抗病毒治疗。正确的观点是:判断病情轻重的重要指标是转氨酶和肝穿刺检查,而不是乙肝血清标志物; HBVDNA是乙肝传染性大小的参数,“小三阳”者若HBVDNA异常,也有传染性; “大三阳”与自我感觉往往没太多关联;“大三阳”者如果转氨酶、HBVDNA、肝穿刺检查都正常,暂时不需要抗病毒治疗。

(二)体检出乙肝表面抗原阳性怎么办

查出乙肝表面抗原阳性后,需要复查肝功、B超、HBVDNA定量、血常规、肝纤维化指标等,需要注意的是,转氨酶正常只是判断肝脏正常的一个指标而不是绝对指标。建议要定期体检,把握抗病毒治疗的时机,不能完全凭借自我感受来判断病情。

(三)抗病毒治疗的一般适应证

指南推荐:1、E抗原阳性的患者,如果病毒复制量大于10的5次方;E抗原阴性的患者,HBVDNA大于10000拷贝/毫升,转氨酶大于或等于正常值上限的2倍,则需要抗病毒治疗。

2、如果病毒复制量大于10的5次方,但转氨酶小于正常值上限的2倍,肝穿刺如果提示有中度以上损伤,则也需要抗病毒治疗。

对达不到上述治疗标准者,应监测病情变化,如持续HBV DNA阳性,且转氨酶异常,也应考虑抗病毒治疗。另外,对年龄较大(>40岁)的慢性乙肝患者,应该更加密切随访,必要时肝活检明确炎症和纤维化,积极给予抗病毒治疗。

需要注意的是乙肝病毒携带者不要因盲目追求表面抗原转阴而浪费钱财,HBsAg阳性每年的自然转阴率为2%左右,少数患者在服某种药物后发现抗原转阴很可能是自然转阴,而非药物作用。符合抗病毒治疗的慢性乙肝患者,经过药物治疗,乙肝表面抗原转阴率也非常低。所以,无论是乙肝患者还是乙肝病毒携带者都不应盲目追求表面抗原转阴。

婚育、家庭生活和就业

(一)乙肝病毒感染者能正常婚恋

恋爱时,一方为乙肝病毒感染者,另一方应注射乙肝疫苗;结婚后,保护好家人最好的措施是乙肝疫苗注射;新生儿出生时做好预防注射。感染者也需要关注自己的健康,坚持随访,监测病情。

(二)疫苗接种

疫苗接种对象有:新生儿、婴幼儿、医务人员、经常接触血液的人员、经常接受输血或血液制品者、使用免疫抑制剂的病人、易发生外伤者、有多个性伴侣和静脉内注射病毒者、HBsAg阳性者的家庭成员。

在母婴阻断中,有乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白两种药物,主要方法是当新生儿出生24小时内,需要注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白,一个月后还要注射乙肝免疫球蛋白。对乙肝表现为阳性的女性生育一定要在专科医院进行母婴阻断,这种方法可将新生儿感染率控制在10%以内。对于孕妇的治疗有不同的学术观点,有人主张在妊娠后期进行免疫球蛋白注射,还有人主张在怀孕期间服用一些核苷类的药物。

临床上,有5%的人群注射疫苗后未产生抗体,原因有:疫苗的剂量和纯度;免疫方案;免疫力,如艾滋病、免疫性疾病、长期应用糖皮质激素者等;隐匿性感染。

一般来讲,表面抗体的滴度下降或测不出(阴性),应加强注射乙肝疫苗,因为机体具有记忆反应,能很快产生有效的抗体。另外,艾滋病病毒感染者、血液透析病人、癌症化疗病人和骨髓或干细胞移植病人,有加强免疫的必要。

(三)乙肝病毒感染者就业事宜

国家人事部、劳动部和卫生部已经联合发通知,明确规定就业体检中不得强制进行乙肝检查。凡因体检发现的乙肝表面抗原阳性,不能作为不录取或被辞退的理由。但是为了保护他人,减少感染,相关法律也明确指出乙肝病毒感染者不宜从事以下工作:幼托机构的保育工作、接触血液的医疗工种、军人、从事理发或修脚等有潜在皮肤破损的服务业工作。

坚持随访 监测病情

(一)坚持随访的意义

 乙肝病毒的感染情况并不是一成不变的,早期发现肝脏病理改变,防止病情恶化,寻找抗病毒时机,所以,定期随访,对自己负责任!

(二)随访的内容及频率

1、肝功能检查主要为丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶。丙氨酸转氨酶主要反映急性干细胞损伤和判断是否需要抗病毒治疗的重要指标,天冬氨酸转氨酶主要反映肝脏损伤程度。

2、乙肝DNA的检测:乙肝DNA是病毒复制的直接指标,可以了解乙肝的传染性,作为是否需要抗病毒治疗的重要指标,估计疾病的预后,正在抗病毒治疗的患者,HBV-DNA检测可以判断抗病毒治疗的效果以及监测是否发生耐药,随访频率为3-6个月或1年。

乙肝DNA不可测是指乙肝病毒基因载量低于300拷贝/毫升,由于实验室设备和试剂敏感度有差异,有的医院的参考指标为1000拷贝/毫升或者500拷贝/毫升;进口试剂敏感度高于国产试剂;同一医院的不同次检查结果参考意义大于不同医院的对比结果。

3、B超的检查:B超检查的目的是了解肝、脾的形态学变化与门静脉内径宽度及有无肝纤维化、肝硬化、脂肪肝、肝脏实质性肿瘤、脾肿大等,以决定治疗方案。

B超是一种无创伤性的诊断手段,接受此项检查恐惧程度比较低,也可以发现较为严重并发症,但B超检查只是有助于病情诊断,随访频率为3-6个月或1年。

4、CT和核磁共振检查:如发现肝内小结节,为明确性质,应行电子计算机体层成像(CT)和磁共振检查。CT的特点是能反映肝脏病理形态表现,如病灶大小、形态、部位、数目及有无病灶内出血、坏死等。核磁共振的特点是显示假包膜、肿瘤内部结构、肝癌的边缘和血管的侵犯以及辨别肝癌与肝硬化再生结节优于CT检查。

5、肝脏穿刺的活检:肝脏穿刺又称肝活组织检查,主要适用于慢性肝炎的诊断。肝脏穿刺通常是使用一种特制的穿刺细针,穿入肝脏并在肝脏停留约1秒钟,利用负压吸引的原理,吸取少许肝组织,在显微镜下直接观察肝组织的病变情况。40岁以上的感染者,必要时应进行肝穿刺活检,以早期发现肝脏组织学病变。

抗病毒治疗

抗病毒治疗的目的是持续抑制乙肝病毒的复制;减轻肝脏炎症;实现转氨酶的正常,HBeAg血清转换;阻止或逆转肝纤维化;改善长期预后,即阻止进展性肝脏损害的发生,降低肝硬化患者的失代偿发生率,预防乙肝病毒相关的肝细胞癌的发生,延长生命。

治疗前要做的事情有:一、对疾病进行定位(诊断及疾病程度),二、解决现有问题(黄疸、出血、昏迷等),三、制定长期治疗计划。

并非所有乙肝患者均适合抗病毒治疗,包括乙肝携带者、慢性肝炎肝硬化、肝癌。

亚太肝病学会制定的慢性乙肝治疗指南:HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者转氨酶升高大于2 X正常上限值(ULN)或肝活组织检查显示中度至重度肝炎,且HBVDNA大于 20 000 IU/ml(1IU/ml= 5拷贝/ml)的患者应当考虑抗病毒治疗。HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者,HBVDNA大于2000 IU/ml和转氨酶大于2 X ULN者应当考虑抗病毒治疗。如转氨酶大于1ULN 但小于2ULN者暂缓治疗,每3—6个月随访1次。对于年龄大于等于40岁,乙肝病毒DNA大于2000 IU/mL,转氨酶接近正常值上限者,建议做肝活检。如纤维化大于等于2级或炎症大于2级者,即使转氨酶正常也应该考虑治疗。

临床用药选择要点:1、干扰素类和核昔(酸)类似物(NA),不同病人不同选择;2、宿主因素包括:病程、病情、合并症、病毒载量、转氨酶和其他肝炎生化指标及影像检查结果、患者接受能力和支付能力等;3、药物方面考虑抗病毒效力和强度、耐药性、持久性、安全性、价格等。

抗病毒基本药物:80年代——a-干扰素,90年代后期——拉米夫定,2005年后——阿德福韦酯、替比呋定、恩替卡韦、长效干扰素(聚乙二醇干扰素)。

干扰素治疗的选择:年龄较轻的患者(包括青少年患者);近年内希望生育的患者;期望短时间内完成治疗的慢肝患者;机体免疫清除反应较强的患者(如病毒载量较低、ALT水平较高、肝脏炎症程度较重),应优先考虑推荐干扰素治疗。

其优点是:发生抗药性变异小、反应率和反应持久性相对较好、HBeAg清除者随访4-8年80%-90%维持应答、继HBeAg消失后,可出现HBsAg血清转换。缺点是:有一定的不良反应、不能用于失代偿肝硬化。剂量:成人 5MU/d,隔日肌肉注射,PEG干扰素每周注射一次。一般疗程为大于等于12月。

干扰素副作用:早期感冒样症状:发热、寒颤、头痛、不适、肌痛,乏力、食欲减退、体重减轻、轻度脱发,骨髓抑制,白细胞减少,血小板下降,肝功能波动,30%-40%患者情绪不稳,例如焦虑、易惹激、抑郁、甚至自杀倾向。

肝硬化患者的抗病毒治疗:代偿期乙肝肝硬化患者,IFN因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能,应慎重。如有必要,宜从小剂量开始,根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的剂量。建议选用核苷类的抗病毒治疗:无固定疗程,需长期应用。失代偿期乙肝肝硬化患者,干扰素治疗可导致肝衰竭发生,属禁忌证。对乙肝病毒DNA阳性,转氨酶正常或升高的患者,在其知情同意的基础上,可给予核苷类的抗病毒治疗,但不可随意停药。

治疗终点要因人而宜,理想的治疗终点:(HBeAg阳性及阴性患者)持续的HBsAg消失伴/不伴HBsAg血清学转换,炎症缓解,长期预后改善。满意的治疗终点: (HBeAg阳性患者)持续的HBeAg血清学转换,改善预后。其次的治疗终点:(HBeAg阳性及阴性患者)NRTI治疗维持的HBV DNA检测不到或IFN治疗后持续HBV DNA检测不到。

保健指导:快乐阳光的心情、生活规律、注意饮食平衡、避免肝损药物、定期检查。需要注意的是,染发会影响肝功能,如果必须要染发要选择植物类的染发剂。另外,肝癌的高危人群更需要加强监测和随访,其中肝癌高危人群为男性、40岁以上、HBsAG阳性的10年以上、AFP轻度升高者、小三阳HBVDNA阳性者。

 

于红卫
于红卫 主任医师
北京佑安医院 肝病科
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