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余建法 三甲
余建法 副主任医师
浙江省中医院 胃肠外科

直肠癌保肛术后的肛门功能:超低位保肛和造口的优劣

   几乎每个直肠癌患者及家属最关心的手术方式是能不能保留肛门。保肛手术是每个直肠癌患者的要求。每一次,手术结束,出来告诉家属,肛门保住了,大家会松了一口气,患者知道自己的肛门还在,也很是欣慰。然而,接下来的痛苦日子,只有遇到过的人才自己知道。经常有直肠癌术后患者咨询术后的大便问题,我都一遍一遍地讲,有些患者还是一次一次地问。我在这里再谈谈这个问题:切除了大部分直肠的肛门,其功能大大地打了折扣的!浙江省中医院胃肠外科余建法

  完整的肛门功能有赖于三方面功能的健全:感知、节制和排出动力。

    首先,正常的肛门功能需要良好的感知功能。齿状线附近粘膜有化学感受器,能够感知粪便的化学刺激,直肠下段及壶腹部粘膜下及肌间神经有压力感受器,这两者感知了粪便的化学及充盈性压力的刺激,使人产生便意,这是正常排便控制的第一步,如果直肠切除过多,甚至完全切除,吻合口到了齿状线,这样,感受器的缺乏,往往出现大便已经排出来了刺激了皮肤才知道,即使直肠有所残留,吻合口在齿状线1cm以上,因为吻合口太低,预警时间太短,导弹已经在头上了,拦截肯定是来不及的了。

    其次,正常的肛门需要有健全的节制功能。也就是,当大脑收到了便意信号,需要上卫生间,当暂时没有条件上卫生间时,能够憋得住,这就需要有健全的括约肌。一般来说这一点,直肠癌术后的患者,绝大多数括约肌都是不受损伤的,提肛肌和外括约肌应该是健全的,能够憋得住,只要粪便不要太位于门口,也就是预警时间不要太短,吻合口过低者,当感觉到便意,粪便已经到了肛管了,再括约肌收缩都是没有用的了。

    第三,正常的肛门功能需要有健全的排出动力。常人正常情况下当便意信号产生后,能够憋住,然后找到卫生间,坐到马桶上,这时,排便所有条件都允许了,大脑指挥肛门括约肌松弛,腹压增高,肛门括约肌松弛肛门打开同时信号传递到近端肠管,协调性地产生乙状结肠及直肠壶腹的蠕动冲(集团运动),有顺序的向远处的推进动力,促使粪便顺利排出,完成排便过程。但是当直肠切除后,吻合口的愈合使肠管的管道结构得以连续,但是神经并不链接,就像脊髓断裂后永久截瘫一样,愈合肠管的神经并不连续,这样,就像多米诺骨牌抽掉了一张牌,传输就会中断,吻合口以上的肠管平时多是分散运动,较少的集团运动,而且内脏植物神经并不受大脑控制,这样,人有便意,坐在马桶上,即使肛门开得再大,吻合口上的肠管没有象直肠壶腹那样增厚特化的肌肉并且有顺序由方向的蠕动冲的推进动力,上面的粪便是没有办法顺利排出的,即使使劲增加腹压,也感觉使不上劲,排出困难。

    低位直肠癌手术以后,因为上述三方面的影响,几乎每个人都出现这种情况:有时大便出来了还不知道,大多数人一天不停地想大便,但坐到马桶上有拉不出来,或者出来一小颗,起来后又想拉了,主要是不能把吻合口上方的肠管内的粪便一次拉干净,就是排便困难。举个例子,超低位保肛的人,乘坐大巴去出差,在高速公路上,要大便了,怎么办?好不容易到了服务区,冲进厕所,怎么也拉不出来,或者拉出一点点,起来坐上车子,又要拉了,下一个服务区可是要50公里以外呢,司机还不一定会给你停,这种情况,对于做腹会阴联合切除的患者,也就是挖除原位肛门做人工肛门的人来说,带着肛门袋,一点担心也没有,甚至比普通人还要坦然。所以有不少低位保肛的患者出门操着尿不湿的。据统计,直肠癌低位保肛术后30%的保肛患者的肛门功能极差甚至有的患者重新要求做造瘘手术。所以,每个人度肯定要求保肛,殊不知保下来肛门,功能已经大折扣,已经不是原来那个肛门了,只有自己体会过才会知道。

真诚赞赏,手留余香
余建法
余建法 副主任医师
浙江省中医院 胃肠外科
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