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余虓 三甲
余虓 主任医师
武汉同济医院 泌尿外科

腹腔镜治疗肾肿瘤优势明显(一)

肾肿瘤腹腔镜手术治疗的难点与对策

2014-12-29马潞林 邱敏手术风险控制华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科余虓


肾肿瘤是泌尿系统的常见疾病,手术是治疗肾肿瘤最有效的方法。传统手术一般为开放手术,创伤较大,术后恢复时间较长。Clayman等于1991年报道的第1例腹腔镜肾切除术标志着肾脏手术微创时代的到来。

近年来,国内泌尿外科微创手术开展的越来越多,腹盆腔内几乎所有的手术都可以利用腹腔镜进行处理。近几年来每年肾部分切除的数量已超过肾根治性切除术。以下就此类手术的常见问题、难点与对策做一些探讨。

一、肾癌根治术与肾部分切除术的选择

肾癌根治术可将肾脏及肿物完全切除,但缺陷是损失的肾单位较多,如果患者存在高危因素,如糖尿病、高血压、蛋白尿、反复发生肾结石、血肌酐接近正常高限等,术后出现肾功能不全的可能性更大。一般认为小于4cm的肾癌做肾部分切除同样可达到根治术治疗肿瘤的目的。

根治性切除可能是过度治疗,但是对于CT三期扫描没有快进快出肿瘤,要注意鉴别肾乳头样肾癌Ⅱ型、肉瘤、髓样癌和浸润型尿路上皮癌等,难以鉴别时做穿刺活检。这类肿瘤虽然比例低,但是恶性程度高。

肾部分切除术可以最大限度地保留有效肾单位,其适应证包括绝对适应证(解剖性/功能性孤立肾肾癌、双肾肾癌)、相对适应证(对侧肾脏存在良性疾病,如结石、慢性肾盂肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病、肾动脉狭窄等)及可选择适应证(周围型小肾癌、直径<4cm)。

肿瘤大小是决定肾部分切除的因素,而肿瘤的位置更重要。如中央型肾癌,肾表面无明显隆起,术中在B超定位下行肾部分切除,最好请临床经验丰富的B超医师上台;另外,肋缘下的两个Trocar都用10mm,有利于从不同角度定位肿瘤。肾门肿瘤指肿瘤边缘离肾血管小于0.5cm者,切除这类肿瘤的要点是首先要分离出肿瘤周围的肾血管,缝合时针的方向由肾门向外穿过。近年来有很多对于肿瘤直径大于4cm者行肾部分切除术的报道,也获得了很好的效果。

二、肾血管变异及肾血管处理

对于手术来说,出血是常见的风险,术前要行肾增强CT+CTU+CTA,明确肿瘤的部位及肾血管的支数。肾动脉约80%为一支主干,发自肠系膜上动脉下方的腹主动脉,但20%左右的患者为多支肾动脉或肾静脉,如术中发现主干肾动脉较细(肾动脉直径多在0.8cm左右,若发现肾动脉仅0.3~0.4cm 时,要警惕有无第2支动脉)或主干肾静脉上Hem-o-lok夹后远心端迅速充盈时要考虑到有分支的可能,肿瘤较大也可能来自侧支循环。

术中可沿肾周脂肪囊游离,在肾背侧中部搏动处可用超声刀一小束一小束地切断周围组织,即可显露肾动脉。游离肾蒂时要紧贴腰大肌,靠近肾动脉起始处分离,以免靠近肾门时动脉分出多支。如发现为多支肾动脉,行肾部分切除术时可用阻断钳夹闭各分支,行肾癌根治术时用Hem-o-lok夹闭肾动脉,近心端最好有一个Hem-o-lok夹的尖端能看到,以免锁合处有周围组织,避免Hem-o-lok夹滑脱;一般多支肾动脉会合并多支肾静脉,应注意寻找并分离。

处理血管的过程中需要注意几点:

动脉周围常伴有丰富的淋巴管,可用超声刀慢档逐渐切断,预防术后淋巴漏;

注意沿动脉纵轴方向分离,横向分离可造成周围组织损伤或撕裂血管,用超声刀将动脉鞘切开,并将肾动脉游离1.5~2cm,再用Hem-o-lok夹闭(近心端2个,远心端1个)并剪断动脉,一定要看到Hem-o-lok的尖端将肾动脉完全包住,确认完全夹闭;如使用直线切割器处理肾动脉也要保证其前端的横线越过肾动脉;

肾静脉壁较薄,分支较多,用弯钳与超声刀分离过程中一定要看清,沿静脉纵轴分离,否则易撕裂静脉。同样需要游离肾静脉1.5~2cm,再使用Hem-o-lok或直线切割器处理。在切断右肾静脉时要区分是肾静脉还是腔静脉,我们分离右肾静脉时,常规分至肾静脉与下腔静脉汇合处的上角和下角。汇入左肾静脉的生殖腺静脉、肾上腺中央静脉和腰静脉必要时用Hem-o-lok夹闭或用钛夹夹闭后用剪刀剪断,也可直接用超声刀慢档切断,其余分支一般直接用超声刀慢档切断即可。超声刀慢档先夹住要切断处两侧约5mm,分别用超声刀慢档作用至血管发白,然后再在中间切断,这样每个血管残端有两处被凝固;

Hem-o-lok的塑料夹和施夹器由于体积比直线切割器小,所需要的操作空间相对较小,可避免直线切割器处理肾蒂可能带来的并发症,如切割器尖端划破周围血管等,并且总体费用比直线切割器相对低廉,我们一般选择使用Hem-o-lok夹;

锁扣之间有组织是Hem-o-lok滑脱的主要原因之一,一定要保证血管游离充分,如术中发现Hem-o-lok滑脱,应再次游离肾血管,如右肾静脉过短,可用直线切割器代替Hem-o-lok处理;

肾部分切除术时,肾动脉用阻断钳阻断,肾静脉不需要阻断。

肾部分切除术中热缺血时间与术后肾功能的情况是明显相关的,一般认为阻断肾动脉时间应小于30min。术中可先寻找并游离肾血管,然后再游离肾脏,明确肿瘤部位及切除范围后,再阻断肾动脉。切除肿瘤后立即进行缝合,一般可选择不打结缝合(即每逢1针拉紧后夹一个Hem-o-lok固定)或采用带倒刺的线缝合,可以省略打结的步骤,以缩短阻断时间。也可以选择减低肾脏温度(采用冰屑覆盖、肾动脉灌注或输尿管逆行灌注等方法)来减少肾脏血流及代谢。


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