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医学科普

血精的诊断与治疗

发表者:于满 2922人已读

血精的诊断与治疗

于  满   于爱军 综 述

血精是指精液中混有血液,临床上确切的发病率不清楚,近年发现,在参与前列腺癌筛选人群中血精的发病率为0.5%[1]。血精可出现于发育后的任何年龄,一般以处于性活动旺盛期的30—40岁的青壮年多见,约80%一 90% 呈间歇性发作。血精大多是精子运行途径中的某个组织部位发生了病变,如炎症或肿瘤出血等,从而导致血液混入精液中,此外某些全 身性疾病也会出现血精。通常人们很少注意精液的颜色,即使注意到了也会误认为是女性阴承德医学院附属医院泌尿外科于满

道出血所致。采用避孕套避孕者,精液颜色稍有变化, 即会发觉。血精是男科疾病常见的一个病症。以往大多数病例难明确病因,被认为特发性血精。现代的影像技术进展,使绝大多数病例的血精病因均能明确诊断。本文就血精的定义,病因、诊断和治疗作一综述 。

一、 血精的定义及分类

正常的精液颜 色为乳白色或乳黄色,当精液中混入了血液之后就变为血红色、 淡红色或红褐色,称为血精。

血精可分为显微镜下血精和肉眼血精。前者在精液外观上没有明显异常,但显微镜下可见数量不等的红细胞;后者肉眼即能够看到精液呈不 同程度血色。

血精可分为功能性和器质性,功能性血精表现为:若较长时间没有过性生活,一旦性交容易出现血精,但其持续时间短,易复发。主要原因是男子在达到性高潮的一瞬间射精管有节律的强烈收缩,精囊腺痉挛性收缩及射精完毕后的松弛性改变,使精囊腺的压力急速上升,囊壁上的毛细血管因而受到损伤造成出血引起血精或毛细血管通透性改变而引起渗血染红精液。器质性血精是由某些疾病 引起,最常见的是精囊炎,由于病原体侵犯精囊腺致精囊腺发炎充血,娇嫩的毛细血管破裂 出血引起血精。肿瘤性血精少见。根据出血部位、时间不同,血精的颜色亦有所不同。精液为鲜红或粉红色,提示新鲜出血;咖啡色精液为陈旧性精囊出血。表面覆盖着血丝的精液出血部位可能在后尿道 。

二、血精的病因

精液输送途径各个部位、组织病变均可引起血精,但主要来源于精囊、前列腺和后尿道。

(一) 炎症

精囊、前列腺与泌尿道、直肠等器官紧密相邻,容易拓惹感染,感染后炎症过程可刺激小管和腺体的黏膜,造成局部充血、水肿并导致出血。感染致病原包括病毒、细菌、分支杆菌和寄生虫感染等[2-4]。炎症也可以是创伤、尿道异物、化学药品造成的结果。创伤可包括前列腺或精囊内的结石。

(二)梗阻或囊肿

射精管梗阻后可使梗阻的近端管道扩张和膨胀,导致黏膜血管破裂、出血,如Wolffian 管囊肿、精囊囊肿和前列腺囊肿等[5]

 (三)肿 瘤

已有报告各种良性肿瘤可以引起血精,如尿道中的异位前列腺组织 、前列腺息肉和增 生性尿道炎等,可以引起血精[6]。前列腺、睾丸和精囊的恶性肿瘤可以引起血精,一组931例血精的病因分析,恶性肿瘤引起者33例 ( 3.5%),其中前列腺癌25例,其年龄均超过40 岁:精囊恶性肿瘤6例,可能的原因是肿瘤血管丰富,以及肿瘤产生的抗原物的刺激容易造成出血[7]。Han等[1]对年龄超过40 岁的 26 126人的常规前列腺癌筛查,发现仅0.5 %有血精,但14%主诉血精者最后诊断为前列腺癌,因此,当40岁以上患血精者应做前列腺癌的筛查。

(四)血管异常

精囊、前列腺尿道和膀胱颈部的静脉曲张也可以是血精的原因,此外,在青春期生殖系统血管异常可导致血精,包括动静脉畸形、前列腺血管瘤、精囊和罕见的精索血管瘤等[8]

Saito等[9] 报告了20例极其罕见的后尿道血管瘤引起血精或射精后血尿。

(五)医源性原因

这也是近年来最常见的原因之一。筛查前列腺癌经直肠前列腺穿刺活检可出现血精。Manoharan等[10] 研究了63例经直肠超声导向前列腺穿刺活检后血精的发生率,这63例中84 % 有射精能力并有血精,平均血精时间是( 3.5 士 1.7 )周,在血精完全缓解之前平均射精数为 ( 8.0 ~ 6 .7 )次。所以,在前列腺穿刺活检之前要向患者交代清楚,以避免患者恐慌和影响性生活。Giannarini 等[11]研究200例长期应用抗凝药物而行前列腺穿刺活检的患者,将 其分成小剂量阿斯匹林组67例,低分子量肝素组6 7例和停止应用小剂量阿司匹林组66 例,估价每组穿刺后血尿、直肠出血和血精的发生率和时间。获得随访的l96例,平均活检针数为10针,3组穿刺后出血率分别为78.5%、6 9.7%和81.5%,3 组比较时无明显差别。 平均出血持续时间:血尿、直肠出血在组1 、组2与组3有明显差别(分别为 6.4 d 、3.2 d 和l d ),在活检后30 d 血精的发生率分别为 21.4 %、1 8.5%和 9.3%。表明应用抗凝药物会延长血尿、直肠出血和血精的时间。

其他医源性原因还有前列腺癌的放疗和经尿道植入近距离放疗,亦有报告尿道支架的移动导致血精[12]。药物的应用,如阿司匹林、新双香豆素和抗血栓治疗也可发生血精。

(六) 全身因素

全身因素引起血精如高血压、淋巴瘤和出血性素质,血液性疾病包括血友病和继发于肝 脏疾病的抗凝异常等亦可引起血精。

(七) 创 伤

会阴部创伤和睾丸创伤以及骨盆骨折可出现血精,Peyronie’s 病、痔疮行注射治疗可出现血精,膝关节镜手术前给予腹股沟区阻滞可能损伤输精管导致血精。

(八) 其它原因

Suzuki 等[13] 报告1例60岁血精伴尿频者,是因盆腔动静脉畸形引起, C T检查发现盆腔左侧壁动脉瘤样改变。用钢圈栓塞左侧臀下动脉后血精和尿频均消失并无复发。Wang 等[14] 报告5例顽固性血精伴发血尿者为阴部内动出血而造成,经导管栓塞阴部内动脉3例血精和血尿停止,2例血精停止后分别于l 2个月和23个月时复发,后来经动脉造影显示因对侧血流供给所致,其中1例再次经导管动脉栓塞后血精消失,这5例在随访中均无勃起功能障碍 发生。

Jinza等[15] 回顾性研究107 例血精的患者,年龄16 ~ 73岁,年龄不足40岁者占所有病例的79%。107例中有 65 例除血精外无其他症状,34 例有泌尿系统症状,其中15例慢 性前列腺炎,l0例前列腺增生,3例前列腺结石,l 例生殖系结核,1例前列腺癌,4例其他疾病,43% 的血精在一个月内消失,而这些患者中6 l% 的年龄不足40岁。另5 例归因于高血压。 余3例血精原因不明 。

三 、血精的诊断

首先要确定血精的量、色,出现的间隙和频率,了解血精是偶发还是持续存在,同时还应了解是否有伴随症状。注意排除性伴侣出血的可能。此外,血精必须区分于极其罕见的黑精[16]。后者是发生在前列腺、精囊或泌尿生殖道的恶性黑色素瘤,其特征是精液为黑褐色或在精液中有黑褐色的斑点,用色谱分析法分析精液确定为黑色素。血精的诊断和鉴别诊断必须通过多种检查,包括全身检查、泌尿系和生殖系检查,如静脉尿路造影( IVU )、直肠超声波(TRUS)、CT、MRI、精道造影等 。

(一)体格检查

除常规检查外,对血精者要特别注意腹股沟区、外生殖器和尿道外口。检查输精管有否结节和肿块,注意包皮系带有否撕裂,它可能是血精的原因。

对所有血精者均应行直肠指诊,以除外直肠和前列腺肿块,直肠指诊后注意尿道外口有 否滴血或血迹。

(二)实验室检查

包括尿液分析、中段尿显微镜检查、细菌培养和药物敏感试验,以及衣原体属的检测; 前列腺液分泌物常规检查和查找耐酸杆菌和寄生虫:超过40岁者还应检查血清的前列腺特 异抗原 (PSA)。此外,做血常规、肝功能、肾功能、凝血时间和电解质的检查,以除外慢性病和出血性素质引起的血精 。

(三)影像学检查

Torigian和Ramchandani[17] 复习有关的文献,对血精检查的影像方法、适应证、前列腺、精囊以及射精管的正常影像学、伴有血精的各种疾病的影像学表现等作了详细的总结 ,对血精的诊断和治疗具有重要指导意义。腹部平片和排泄性尿路造影仅能确定6%的血精病因。输精管造影或精囊造影可提供有用的资料。经直肠超声(TRUS)是安全、价廉、无创 和具有较高的分辨率,能检出精囊、前列腺和射精管的结石,能准确地描述软组织肿块,如息肉和肿瘤。受检者取左侧卧位,用5.0~9MHz 直肠探头获得矢状和轴状位的影像。Yagci 等[18] 对54 例2 5 ~ 75岁血精的病人作了TRUS 检查,检出一种或多种异常51例(94.4 %)。其中前列腺钙化 23例 ( 4 3 %,射精管结石 2 1例 ( 3 9 %) ,射精管扩张1 8例 ( 3 3 %) , 良性前列腺增生1 8例 ( 3 3 % ) ,精囊扩张12 例 ( 22 %) ,精囊钙化1 l 例( 20% ) ,射精管囊肿 6例 ( 11 % ) ,前列腺炎 6例 ( 1 1 % ),尿道球腺肿块1例 ( 2% )。Amano等[19] 对46例血精者用TRUS检查显示异常的74%,包括前列腺结石37%,良性前列腺增生2 4%,前列腺炎 9%,精囊扩张24%,精囊结石7%,前列腺各种囊肿7%。Worischek等[20] 对2例血精者TRUS 显示异常的92%,其中精囊扩张的31%,射精管囊肿的15%,射精管或精囊结石的l 5 %,射精管和精囊扩张的15%,精囊囊肿伴有同侧肾脏发育不全和输精管缺如8%,mullerian 管囊肿8%。由此得出,TRUS是检查血精的首选方法。可同时在经直肠超声导引下对精囊穿刺抽吸、活检或对前列腺作穿刺活检以进一步明确出血的病因 。

直肠内表面线圈核磁共振成像( MR I )有良好的软组织对比,可提供多平面解剖图像, 以检测前列腺、精囊、输精管壶腹部、射精管等。当TRUS检查不满意或不能明确诊断时,MRI具有独到之处。Maeda 等[21] 15例血精者作了MRI研究,发现异常的l4例,其中显示发炎或感染改变的精囊扩张12例、 精囊多发囊肿1例、中线囊肿例。特别是在T2加权像上,能清楚显示精囊及其周围结构。MRI能够显示继发于内分泌治疗、放疗、炎症或肿瘤导致的解剖结构的改变。此外,MRI最大的优点是能够显示精囊或前列腺出血。

目前输精管精囊造影很少应用于血精的诊断上。CT与经直肠B超和MRI比较,无优越性。

(四) 膀胱尿道造影及内窥镜检查

当可疑膀胱或尿道病变引起血精时,可以行膀胱尿道镜检查,如血精同时伴有血尿,尿 道更有可能是出血的部位。膀胱尿道镜更能直接窥视。更有作者用F7硬性输尿管镜,经尿 道外口逆行进入后尿道,循正常的精道解剖途径逆行依次检查精囊和射精管,发现病变可同时经腔镜处理[22]

四 、血精的治疗

临床上大多数病例血精是轻的,并且能自愈。感染引起的血精可根据病原菌选择抗病 毒、抗感染或抗寄生虫药物。如为衣原体属或类杆菌属,可选用四环素类或甲硝唑药。蔡聪等[23]对50例炎性血精者,分别采用单纯抗生素治疗和抗生素加非那雄胺治疗3个月,联合用药组26例血精消失 ( 26/28,92.9%),对照组15 例血精消失 ( 15/22,68.2%),两组比较差异有显著性。认为血精症主要是下尿路生殖道的炎症,尤其是精囊和前列腺炎引起,联合抗生素和非那雄胺治疗是治疗炎症性血精症的有效方法。吴忠亮等[24] 报道反复血精9年的 1例患者其CT显示左侧精囊腺增大,增强扫描不均匀强化,临床诊断为慢性精囊炎并血精,采用经尿道输尿管镜精囊冲洗治疗。其方法是在腰麻下取截石位,用Olympus F7.8/9.0 输尿管硬镜缓慢轻柔经尿道外口逆行进入后尿道,找到精阜,将F4输尿管导管插入前列腺陷窝,轻度扩张后引导输尿管镜进入,仔细检查陷窝后,后退输尿管镜至陷窝开口处并冲水,于其外侧寻找左射精管开口,自左侧射精管开口插入输尿管导管,将输尿管镜引导进入左侧精囊,见精囊呈多囊分隔状,其内有血性黏液样液体潴留,无新生物,囊壁黏膜充血、增厚,无明确出血点。用生理盐水冲洗后退出输尿管镜,留置F16气囊导尿管于膀胱。手术时间3 0 min,术后抗感染治疗,3 d 后拔除尿管,术后7 d 嘱患者开始排精时无血精。随访3个月,血精完全消失,性生活正常,无逆行感染发生。孙颖浩等[22] 用 Olympus  F7输尿管硬镜,经尿道外口逆行进入后尿道,循正常的精道解剖学途径逆行性依次检查精囊和射精管,发现 2例精囊中大量的血凝块和结石,同时给予钬激光碎石,2例精囊或射精管为炎性改变,用钬激光对炎性黏膜热灼,随访3个月,有射精功能的3例均无血精复发。王韧等[25] 在超声引导下用F8套管针分别刺入两侧精囊,并抽取精囊液送检,以抗生素药液反复冲洗直至回抽液澄清,留置穿刺针的套管并固定于会阴部皮肤,然后用抗生素药液通过导管对两侧精囊连续滴注冲洗,导管留置7d,治疗结束后拔除导管。25例患者均一次穿刺置管成功,23例完 成预定的一周治疗方案,2例分别于第3和第4天导管脱落。随访6个月一2年, 23例血精症状消失( 92.0 %),2例分 别于治疗后2个月和3个月血精症状复发,其中1例为导管脱落。超声引导下经会阴精囊穿刺置管术操作方便、安全 ,持续滴注抗生素对顽固性血精效果显著,具有很好的临床应用价值;但其属于有创诊疗方法,不宜用于可能自愈的初发和短期复发的病例。对后尿道血管瘤者可经尿道电灼或切除[9]

参考文献从略

说明:因为在临床上血精的患者经常见到,患者出现血精,非常紧张。其原因大多数为良性疾病(包括炎症、先天性异常、结石等)肿瘤等引起的血精占极少数。本文是在“2008年男科学杂志发表”的一篇综述文章,具有一定的科普性,供同道及一些患者参考。

 

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发表于:2014-04-15 15:28

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