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于淼 三甲
于淼 主任医师
北医三院 骨科

脊柱侧弯如何自查

脊柱侧凸的症状

有些值得“警惕”的症状。如果你发现,应该及时就诊:

1,肩膀的高度发生变化—一个肩膀高于另一个

2,头的位置不在骨盆的正上方

3,双侧胸廓肋骨存在差别

4,髋部抬高或突出北京大学第三医院骨科于淼

5,双侧腰部不等高

6,脊柱皮肤外观或穿衣发生变化(出现皱褶、毛发团块或颜色发生变化)

7,整个身体向一侧倾斜

标准的检查方法,可以由医生、在校的医务室老师或者家长来进行,称为Adam’s前屈试验,一般在小学五、六年级进行。此试验就是让孩子弯腰90°,让手触摸自己的脚趾。检查者可以轻易看到躯干或任何脊柱曲度异常所造成不对称而出现的角度。此方法可以作为初筛方法,但是不能够准确定位曲度的大小和病因。

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     当有怀疑出现脊柱侧凸,通常是由X线来进行确诊。曲度通常是由Cobb测量方法来明确。并且根据曲度大小,讨论其严重性。一般曲度大于25-30°,就认为较为严重了。曲度超过45-50°,就认为需要手术治疗。

以下问题是医生经常会询问的:

1,第一次发现脊柱畸形是什么年龄?

     这是决定预后和侧凸严重性的关键信息。

2,是谁第一次发现这个问题?

     家长?老师?还是医生?

3,患者出生前母亲怀孕的情况?

母亲怀孕期间是否有过特殊服药史、外伤史等?

4,患者生长过程是否正常?

患者开始说话或行走的时间是否和别的孩子一样?

5,家里其他人是否有脊柱畸形的病例?

如果家里有其他人出现脊柱畸形,你可能较正常人多有20%的风险。

6,患者是否曾有过出现任何背痛?

一般来说,儿童或青少年侧凸不会出现疼痛。如果疼痛持续出现,应该进一步检查排除肿瘤、间盘突出或其他异常。

医生会进行肌肉力量、感觉和反射的检查,以及呼吸能力的检查。如果确诊为侧凸,我们将制定治疗方案

脊柱侧凸是否会引起疼痛?

     脊柱侧凸引起疼痛非常复杂,一般来说脊柱侧凸不引起特别的疼痛。但是如果出现曲度过大,或者发生退变,例如骨关节炎症,就可能引起疼痛。

通常认为侧凸小于30°,其一生中发生下腰痛的几率和正常脊柱曲度的人无显著差别。然而,较大的曲度容易影响患者坐、立和行走。这种情况称为“脊柱疲劳性疼痛”,其通常是由于脊柱力线失常,导致支持脊柱的肌肉产生疲劳而不能提供支撑作用。这种下腰痛通常是产生钝痛和酸胀感,可以通过休息得到缓解。

脊柱侧凸患者也会出现腰背痛的症状,有些还是侧凸本身所造成的,诸如退变性关节炎、间盘突出和椎管狭窄。比如侧凸发生在腰椎,间盘不能够承受异常应力作用,而较正常人更早发生退变,造成了疼痛和局部。因此,出现间盘退变的侧凸患者,和正常曲度出现退变间盘的患者要区别对待。

接受脊柱侧凸手术的患者,融合节段邻近间盘发生退变的速度可能较正常节段要快,这种退变可能会造成疼痛,这种现象称为“邻近节段病”。这就是为什么在多年以后,矫正侧凸的手术可能需要延长融合范围。另外,不是每一例脊柱侧凸的手术都是成功的,术后有时会出现一些问题。例如“假关节”形成,就是本应发生融合的椎体间由于自身原因没有发生融合。这种由于“假关节”形成而导致的异常活动,会产生疼痛,并且需要再次手术重新使其融合。

平背综合症

腰椎在脊柱中起到了承上启下的作用,传导从躯干到髋关节的力量,并且保持脊柱正常的力线。通常腰椎有一定 “前凸”,而胸椎连接肋骨,通常有一定“后凸”。

所谓“平背综合症”,是指腰椎正常前凸减少,或者胸椎后凸减少而导致脊柱变直。这种情形会导致重心不能够位于骨盆和下肢的中心,导致身体前倾,难以直立。患者通常由于脊柱退变性关节炎,或由于之前的脊柱融合手术,导致疼痛性平背畸形。表现为脊柱正常力线改变,引起背部肌肉痛、异常姿势、活动困难等一组症状。在历史上,导致平背综合症最常见的原因是与20世纪60年代到80年代早期使用Harrington棒系统治疗脊柱畸形相关的。Harrington棒系统主要利用撑开原理,将侧凸两端分别固定在直棒上,矫正侧方异常曲度。不幸的是,这种矫正将正常的前后凸曲度固定融合在异常状态下,从而导致平背畸形。

当今,医生可以在保留正常曲度的脊柱上矫正侧凸。这当然得益于技术的改进。尽管平背的患者发生率远远减少,但是仍有发生。对于侧凸的矫形需要左右、前后和旋转畸形共同矫正。如果你有平背畸形,需要及时就诊,医生会对于你目前的症状进行解释,并且进行合理治疗。

筛查工作

14岁以上发生侧凸的比例大约为1.5%(指角度大于10°的畸形),而严重的畸形(角度大于30°)的比例约为0.2%。处于青春期的女孩是主要的发生人群,是同年龄男孩发生率的5倍。

因此,对于青少年脊柱侧凸的筛查,是学校、家长首先面临的问题。初步筛查的方法,正是前面所说的Adam’s前屈试验。由于儿童害怕前往医院就诊,因此可能有意不向家长说明背部的不适。因此,我们鼓励家长定期检查儿童的背部,如果怀疑出现脊柱侧凸,就应当前往医院就诊。初诊医生除了常规的查体外,还会进行X先检查(建议进行全脊柱拍摄,包括骨盆的一部分)。待拍摄结束后,家长应当对医生询问以下问题:

1,患儿是否有脊柱侧凸?

2,测量角度是多少?

3,是否还具有生长潜力?

4,我们是否应当咨询脊柱方面的专家,或者可以观察一段时间?

孩子们通常有这样的问题:

1,我需要在其他小伙伴面前进行检查吗?

答:不,所有的孩子只用将外衣脱去露出背部就可以,男孩子和女孩子是分开检查的。

2,检查疼吗?

答:不,检查一点儿都不疼。

3,如果检查出现“侧凸”怎么办?

答:建议你前往脊柱专科医院就诊。

4,是不是所有得了“侧凸”的小伙伴都要戴支具或者手术?

答:不是的。只有大约1/4的孩子需要进一步治疗。只有你的医生知道你下一步需要做什么,因此,不要因为害怕就不去看医生。

脊柱侧凸的原因

脊柱侧凸本身不是疾病,只是描述性的名词。通常我们认为脊柱在颈部、躯干上部和躯干下部都存在正常的弯曲。人类需要脊柱弯曲来保持上身的平衡和骨盆的曲度。然而,当出现脊柱侧方的非正常弯曲, 我们认为其发生了侧凸。

谁会出现这样的风险?

脊柱侧凸会影响2%女性和0.5%的男性。脊柱侧凸原因多样,包括先天性脊柱畸形,基因原因,神经肌肉病变和下肢不等长、肿瘤等。80%的脊柱侧凸都是特发性的,也就是不知道原因的。多数脊柱侧凸的患者在其他方面都是健康的。

特发性脊柱侧凸以年龄为基础,基本分为4类:1,婴幼儿:年龄在3岁以内;2,少年:3-9岁;3,青少年:10-18岁;4,成人:在骨成熟后出现。脊柱侧凸最常见的形式,代表大约80%特发性脊柱侧凸病例的是青少年脊柱侧凸(AIS),通常在青少年开始成熟的时候发病。如患者具有脊柱畸形家族病史,发生脊柱侧凸的风险更高,早期的检查是必须的。

除特发性以外几种常见的脊柱侧凸

先天性脊柱侧凸

先天性脊柱侧凸,是由于椎体本身发育异常造成的侧凸。脊柱和脊髓从胚胎发育到成熟,过程非常复杂,一般在胚胎发育的3-6周为关键期。这一类畸形的发生率不高。

脊柱的发育伴随着其他器官的发育,例如膀胱、肾脏、心脏等。因此,先天性椎体发育异常通常伴随着其他器官的异常。例如出现先天性脊柱侧凸的患者,有20%伴随泌尿生殖系统病变。同时,脊髓的畸形也非常常见,因此,当腰背部出现皮肤凹陷、异常毛发、疼痛、双下肢痉挛等症状,一定要高度怀疑椎管内病变。

如果怀疑患儿存在先天性脊柱侧凸,应当进行彻底查体以排除其他伴发的先天畸形。X线不但能够明确畸形,而且可以对其发育方向和影响进行评估。如果确诊先天性脊柱侧凸,建议进行肾脏超声检查。如果考虑有脊髓畸形,或者曲度进展迅速却无法解释,建议进行核磁共振(MRI)检查。

医生将先天性侧凸分为:椎体成型困难,椎体分节困难或者两者兼有。最常见的成型困难是半椎体,由于其产生脊柱生长不平衡,因此导致脊柱变弯。而分节困难包括阻滞椎和单侧的骨桥形成,其对脊柱生长产生牵拉作用。如果两者同时出现,即一侧成型困难,而对侧分节困难,脊柱侧凸将进展迅速。

鉴于其椎体发育的发杂性,每个患者的治疗各不相同。治疗方法包括观察、支具治疗和手术,原则是在生长结束前脊柱维持平衡和纵向生长。而对于年纪小的患者,为使其胸廓发育适应肺部发育,手术可以考虑早期进行。

观察  对于曲度小、脊柱平衡的患者使用。

支具治疗  极少在先天性脊柱侧凸的患者中使用,因为其不能像其他侧凸那样纠正曲度的进展。

手术治疗  目的是在生长期间维持脊柱平衡,但手术必须个体化。

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女性,13岁,L3椎体半椎体,曲度约25°,采取观察的方法,定期复查。

神经肌肉侧凸

“神经肌肉侧凸”是指伴随神经肌肉系统功能不全的脊柱侧凸。常见的分类包括脑瘫、隐性脊柱裂、肌肉萎缩、脊髓外伤等。多数患者具有躯干部肌肉发育不良,容易产生进展的长“C”型畸形,尤其在生长高峰期进展迅速,甚至长期坐轮椅的患者都无法提供自我支撑的能力。

神经肌肉侧凸的治疗,必须个体化。支具尽管可以对躯干有一定支持作用,但是却不能阻止曲度进展。安放椎管内巴氯芬泵可以有效缓解痉挛,但从长期来看不会延缓侧凸进展。

患者家属和多数医生所关注的核心问题,是对于这样的患儿,进行有创手术而维持其坐的能力,是否会有利于改善和提高其生活质量。考虑到术后恢复的困难,以及手术的危险和花费,让人难以决定。和其他有同样经历的家庭进行交流是非常重要的。最终,为了孩子的未来,还是应当下定决心。

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患儿15岁,脑瘫,侧凸曲度80°,难以维持身体平衡。行手术治疗后身体平衡得到了明显改善。

成人脊柱侧凸

对于成人脊柱侧凸的处理,和对那些生长还没有结束的青少年相比有很大不同。在手术时机和方式上,成人脊柱侧凸更加难以把握。

在儿童和青少年的侧凸通常可以进行归类,并且根据一些原则进行治疗。而成人脊柱侧凸的原因和治疗目的则因人而异。

多数成人脊柱侧凸,是指青少年特发性脊柱侧凸进入成年期后造成的。尽管特发性脊柱侧凸是青少年最常见的侧凸形式,但是那些无需手术的患者在进入成年后,侧凸会发生进展,从而造成成年的“特发性脊柱侧凸”。成人脊柱侧凸的患者基本分为:

1,青少年时期已经进行手术治疗的成人脊柱侧凸;

2,青少年时期还未接受手术治疗的成人脊柱侧凸;

3,伴随有骨质疏松出现的退变性侧凸的成人脊柱侧凸。

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女性,47岁,成人脊柱侧凸。由青少年特发性脊柱侧凸进入成年后进展造成的。术后脊柱平衡得到了一定改善。

后凸畸形

后凸本是胸椎的正常形态。如果我们从侧面观察脊柱,可以看到背部是具有一定曲度的。正常X线测量的后凸曲度约为20°—50°。如果超过50°,则认为是非正常曲度。很多人认为是由于“姿势不良”造成,但是有些后凸却是永久性的。后凸通常从侧位就可以看出,实际上从外观上正常和异常没有明显区别,主要是根据医生自己的经验。后凸通常会在前屈时有所加重。后凸通常会伴有一定程度侧凸。通过脊柱全长的X线可以测得局部后凸角度。

在青少年时期常见的两种后凸是,休门氏病(Scheueremann病)和姿势性圆背。休门氏病在上背部通常形成短节段的,较尖锐的后凸,伴有背部的酸痛。查体时后凸较僵硬。X线可以确诊,通常在青少年伴有一定侧凸。姿势性圆背通常后凸圆滑、韧性高,不伴有疼痛。如果让患者站直,圆背很容易得到纠正。在X线上局部后凸角度超过50°,但是没有见到其他休门氏病的椎体改变。曲度也较休门氏病柔和,并且后凸范围较休门氏病广泛。

治疗方案根据病史、畸形程度、在发育中和发育后的进展风险,以及伴随症状的严重程度来分析。

后凸治疗方案包括观察、支具和手术。50°以下后凸无需治疗。50°—75°后凸,伴有显著生长潜力或持续背痛,可以考虑支具治疗。后凸支具必须贴敷合适,并且在患儿生长过程中持续作用。

对于曲度大于75°的后凸,可以通过手术纠正。手术指征包括在生长结束或成年后出现骨质疏松时曲度有继续进展的风险。手术内容是对局部后凸畸形矫正,并且进行融合避免今后进展。

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男性,17岁,休门氏病,后凸角度88°,术后1个月复查效果良好。后凸角度40°

如果患者确诊为脊柱侧凸,有些需要考虑的问题:

1,脊柱成熟——患者是否具有继续生长的能力?我们以双侧髂骨表面覆盖成熟骨大小来决定,称为Risser征。

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2,侧凸曲度的范围和大小——曲度有多么严重?对患者生活的影响有多大?

blob.png  胸弯68°,胸腰弯45°

3,曲度的位置——根据SRS(Scoliosis Research Society)分为胸椎(上脊柱)比胸腰段(中脊柱)或腰椎(下脊柱)更加易于进展。

4,进展的潜力——患者在青春期之前已经具有很大曲度,很有可能发生严重的进展。

在讨论了这些问题以后,对于侧凸的治疗通常有以下三个方法:

1,观察适用于曲度小,进展危险性小的侧凸,并且在生长结束时病程自然终止。这些决定是以既往曲度预期自然病程为基础的。例如患儿的曲度位于25-40°,并且已经停止生长(即男孩大于17岁,女孩大于15岁),观察治疗是适合的。根据统计学检验,这种曲度进展危险性小,并且很少在成年期造成诸如腰背部疼痛等症状。可以根据每年一次的随访,来明确其最终的变化。而进入成年期,更可以根据4-5年一次的随访来明确其变化。

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病例1 患者一名17岁女性,T11先天性半椎体,胸腰段侧凸曲度20°,Risser征为4。可以先进行观察。不用佩戴支具或者手术。

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病例2,女性18岁,特发性脊柱侧凸,胸弯37°,腰弯25°,Risser征4,由于其基本停止生长,因此考虑不用支具或手术治疗。

2,支具治疗 如果脊柱侧凸继续生长,支具可以阻止曲度继续进展,同时不妨碍日常生活和体育运动。

如果脊柱侧凸曲度为25-40°,并且具有继续生长的潜力,医生通常会建议你使用支具,以防止曲度继续进展,并且保持继续成长,但是支具不会减少目前的曲度。

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女性,14岁,特发性侧凸,胸腰段角度为23°,主胸弯角度22°,支具固定1年复查,佩戴支具时角度为17°。

什么是支具?

对于儿童和青少年的支具多种多样。每一种均是通过高分子合成塑料,并且依据人体外形而订做的。并且放置垫片和束带,对需要加压的脊柱部位给予一定外力。

为什么患儿需要佩戴支具?

患儿佩戴支具,防止曲度进展。如果患儿曲度大于25度,同时有很大的生长潜力,曲度就会进展迅速。

支具是否真的具有作用,存在争论。某些临床研究支持对于曲度进展风险大的患儿使用支具。根据SRS(Scoliosis Research Society)的研究结果显示,支具可以阻止74%-93%特发性脊柱侧凸的女性患者进展,这和其使用支具种类和使用时间有关。

由于支具是设计阻止曲度进展,不推荐在骨尚未成熟或几乎已经成熟患者使用。如果骨已近发育成熟,或者曲度进展已经变得严重(通常超过40-50°),支具就相对无效。支具通常不推荐应用于成人患者,对于此类患者首先考虑手术治疗。

你的医生首先会考虑你是否应当使用支具。如果是,他们会考虑何种支具种类以及佩戴时间会适合你。

患者和家长应该就支具选择和治疗方案和医生详细讨论。

如果医生说需要支具治疗,那么接下来我需要进行哪些工作?

首先,专门的支具制作师会依据你身体的外形,以及临床医生的建议,设计和制作合适你的支具。制作师会悉心测量患者身体的一些部位,从而获得精确的数据。

一旦支具制作好,支具制作师会教你如何准确佩戴,并且对于穿戴支具的特殊建议。通常患儿起始佩戴支具时,每天佩戴数个小时,最后达到医生求的时间,即每天达到23小时。起初,你可能需要帮助才能佩戴,但是多数患者不久就学会自己佩戴。

佩戴支具随访,需要进行X线检查,你的医生才能明确支具是否和你的身体贴敷得好。同时佩戴支具定期随访,才能知道随着你的成长,支具是否仍旧合适。如果在两次复查期间出现佩戴支具的不适,应当主动和你的医生联系。

佩戴支具期间患者可以做什么样的活动?

保持身体的积极活动状态,是有益于健康并十分重要的。日常活动,例如体育锻炼、演奏乐器和朋友出去玩,都可以继续做。进行体育活动时,将支具摘下。佩戴支具时凡能够从事的活动,都可以继续进行。如果有疑问,可以咨询医生。

佩戴支具时穿什么衣服好?

支具都是在衣服里面,因此能够合适支具的任何衣服都可以。多数人认为宽松的衣服覆盖支具更加舒服, 因此你可以考虑佩戴比平时大一个或两个的号码。

在支具里面,应该穿戴大小合适,无褶皱,无缝隙的100%纯棉内衣,或者T恤。这样就可以防止支具摩擦皮肤。而支具和内衣之间的缝隙也会让你感到不适。

怎样才能让支具发挥最大功效?

要想使得支具发挥最大功效,就要做到:

a,按照医生要求每日最大时间的佩戴支具。

b,每天注意皮肤有无压痕

c,每天穿大小合适,无皱褶的内衣,外带支具。

d,正确的按照医生建议佩戴支具

e,每天按照医生建议进行体育锻炼。

3,手术治疗:术前和手术医师讨论潜在手术风险、并发症和受益,并且手术方式的制定由手术医师根据具体情况决定。

a,前路手术:医生通过经过肋骨-胸膜外的路线,在脊柱的前方对于侧凸进行矫正。更确切的说,手术是从胸部或腹部的侧方,而不是像许多患者想象那样从正前方来进入。通过此手术入路,可以进行椎间盘切除,椎间植骨和固定。

为什么要这样做?

选择前路手术,是由诸多因素所决定的,如侧凸的类型,曲度的位置,和术者的喜好。某些类型的侧凸,例如胸腰段侧凸,对于前路手术更易操作。术者可以通过前路融合更少的节段,保留更多的运动节段。

前路手术内固定可以对脊柱畸形产生有力的矫形效果。但是和传统后路相比暴露更复杂。

手术过程

患者进入手术室后首先是麻醉师将其诱导入睡,然后放置辅助呼吸的气管插管,和各种类型的动静脉装置,监测呼吸、心跳、血压变化,以评价手术时的麻醉深度,使患者在整个手术过程中都没有痛苦。患者采取一侧朝上的体位。

手术切口

位于患者的侧方,根据脊柱需要矫形的部位,切口可能跨越胸廓或向下到达腹侧。术者保护肺组织并切除肋骨,以便直视术野。对于位于胸腰椎或腰椎的曲度来说,术者切口更低。

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手术准备

当暴露充分后,术者首先切除侧凸部分的椎间盘。这样会增加曲度的柔韧性,提供了广大的脊柱融合区域。前路椎间盘切除,是前路侧凸矫形的重要补充工具。

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螺钉和棒的放置

包括在侧凸曲度范围内不同椎体放置椎体螺钉,通过单根或双根棒进行连接,同时对于棒进行加压和旋转,来矫正畸形。

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融合

进行最终调整和加压后,进行局部融合。椎体骨表面间经过粗糙化,以及填塞植骨达到融合,植骨来源包括切除的肋骨、髂骨和异体骨等。

关闭切口

如果手术是经过胸腔的,术后需要放置胸腔闭式引流,以达到引流积血和帮助肺部术后扩张。

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b, 后路手术:后路手术是当今最常用的手术方式,从患者的后背正中线直接进行的。

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为什么要这样做?

后路手术来纠正所谓“侧凸”的脊柱畸形,是最传统的脊柱外科手术方式。多数的脊柱外科手术都选择此入路。

手术过程

患者进入手术室后首先是麻醉师将其诱导入睡,然后放置辅助呼吸的气管插管,和各种类型的动静脉装置,监测呼吸、心跳、血压变化,以评价手术时的麻醉深度,使患者在整个手术过程中都没有痛苦。患者腹部垫空,手臂和双腿都会垫好。

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手术切口

切口为后背正中切口,其位置和长度是由曲度的位置和暴露的范围所决定。手术切口的长度通常比计划融合的长度略长。

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钩、螺钉和棒的放置

对畸形进行矫正,需要医生对脊柱进行“撬动”。各种方法可以应用。技术上,术者可以使用钩附着于脊柱后部的椎板,椎弓根螺钉是作用于椎体中部的椎弓根结构。一旦这些内固定已经植入,将经过预弯的,已具有正常外形连接棒和其尾端连接,以达到对于畸形的纠正。

最终锁紧

当所有内植物固定就位,锁紧钉棒/钉钩的尾部。

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关闭伤口

有些医生选择放置负压引流装置,以避免形成血肿。

风险

后路手术和内固定植入伴随发生的潜在风险包括,但是不限于:

由于内固定植入或位置不合适造成组织或神经损伤

内固定的断裂、折弯或松动

植骨不愈合(或者假关节形成),延迟愈合,或愈合不良

术后脊柱曲度的变化、矫正的丢失,高度的减低

由于软组织覆盖不足,导致内固定对于组织压迫而使内固定凸出,可能会造成皮肤破溃、不适、内部瘢痕、组织坏死和疼痛。

c,前后路联合:对于纠正畸形的手术方式多种多样。术者会根据患者畸形类型、严重程度和脊柱的特殊曲度来进行选择。有些时候术者会推荐使用“前后路”联合入路。

为什么要这样做?

前后路手术通常对于非常严重、僵硬或者之前所尝试的融合性手术失败的病例可以使用。

手术风险

前后路手术和内固定植入伴随发生的潜在风险包括,但是不限于:

由于内固定植入或位置不合适造成组织或神经损伤

内固定的断裂、折弯或松动

植骨不愈合(或者假关节形成),延迟愈合,或愈合不良

术后脊柱曲度的变化、矫正的丢失,高度的减低

由于软组织覆盖不足,导致内固定对于组织压迫而使内固定凸出,可能会造成皮肤破溃、不适、内部瘢痕、组织坏死和疼痛。

手术过程

患者进入手术室后首先是麻醉师将其诱导入睡,然后放置辅助呼吸的气管插管,和各种类型的动静脉装置,监测呼吸、心跳、血压变化,以评价手术时的麻醉深度,使患者在整个手术过程中都没有痛苦。

手术切口

前后路手术需要术者首先从脊柱前方进入。为了达到此目的,术者通常从侧方进入,切除椎体间的间盘组织,使得最僵硬、严重畸形的曲度变得柔软,以利于融合。此步骤通常需要将切除的肋骨做植骨使用。

之后关闭前路伤口,之后改为俯卧位进行后路手术。畸形通过使用脊柱内植物来进行矫形和植骨融合。

钩、螺钉和棒的放置

对畸形进行矫正,需要医生对脊柱进行“撬动”。各种方法可以应用。技术上,术者可以使用钩附着于脊柱后部的椎板,椎弓根螺钉是作用于椎体中部的椎弓根结构,一旦这些内固定已经植入,将经过预弯的,已具有正常外形连接棒和其尾端连接,以达到对于畸形的纠正。

最终锁紧

当所有内植物固定就位,锁紧钉棒/钉钩的尾部。

关闭伤口

有些医生选择放置负压引流装置,以避免形成血肿。由于前后路手术出血量大,手术时间长,因此术后建议前往危重医学病房(ICU)进行麻醉恢复。

d,植骨:

脊柱融合是一个漫长的生物过程,其需要身体在彼此独立的颗粒骨之间,创造新的骨桥来进行连接。这就需要此类植骨在新骨形成处组成桥梁填补原有空缺,以达到融合。对于植骨的骨种类多种多样,最常见的使用患者本人的自体骨,可以从术中患者的脊柱、肋骨和骨盆获得。

需要融合的脊柱节段,通常是通过暴露松质骨,或者骨髓部。切除的皮质骨碎块,经过集中平放在需要融合的部分。称为局部植骨。

另外一个植骨的来源,通常在过去,是使用肋骨。通常,肋骨切除是前路手术的需要,同时切除的肋骨可以进行前路的植骨需要。同样,胸廓成形术也可以获得肋骨。胸廓成形术是在侧凸手术中,用来减少“驼背”外形,从而避免脊柱发生旋转,此手术在“驼背”最高处切断肋骨,从而术后减少“驼背”外观。

植骨的更常见的方法,是取患者的髂骨,也就是可以在腰和髋部之间的前方可触及的部分。取出的这部分骨头对于植骨融合至关重要。当然,这些质量高的骨头数量却是有限的,同时取骨区域也会有一定的并发症。例如,髂骨取骨处术后患者会有疼痛、麻木和持续不适感。取骨同样会延长一定的手术时间和增加出血量。同时在皮肤上需要另切口。

为了能够避免这些取骨所带来的问题,其他一些植骨方法,例如从“骨库”或“捐献骨”中提取一部分异体骨的方法,可以用来增加融合。“捐献骨”是指那些志愿者去世后将骨捐献,用于其他人使用,或者那些外伤后造成骨损伤后摘除(例如股骨颈骨折髋关节置换时取出的股骨头)。

脊柱手术采用的植骨类型是多因素共同作用的,包括医生的倾向,需要骨量大小, 植骨原料的选择,和手术医生术前对此应尽行商谈

e.胸廓成形术:

侧凸是脊柱的外观改变而造成的异常曲度。当曲度发生在胸椎(也就是胸部后方的椎体),“驼峰背”(rib hump)就经常伴随曲度出现。“驼峰背”是由于脊柱沿胸廓分布发生了旋转,改变肋骨伸展和外形变化。通过观察,可以看到胸廓在不同高度。

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鉴别患者是否具有侧凸,就是通过对患者进行站立位的观察,看是否具有剃刀背,髋部和肋骨两侧是否在同一水平。“驼峰背”在让患者前倾用手触摸脚趾时最容易发现。

“驼峰背”在手术当中可以得到矫正。如果在脊柱畸形矫正后肋骨畸形仍旧存在,术者通常会采取胸廓成形术,包括切除部分肋骨节段。更特殊的方法,手术会短缩胸部的肋骨。切除肋骨的依据,是根据1)局部凸出;2)不能通过曲度矫形而减轻。术者患者曲度的特点和“驼背”的严重程度,决定短缩肋骨的长短。即使切断的肋骨,在其完全愈合后,仍旧具有最初的硬度。胸廓成形术可以通过切开,或者胸腔镜来进行。

胸廓成形术的好处包括:

1,“驼峰背”畸形的美观改善,即减轻了“驼峰背”的大小和严重程度,然而,值得注意的是,任何胸廓成形术不能使双侧完全对称。

2,减轻由于“驼峰背”带来的疼痛。

3,其也是植骨的良好来源。

也有些医生会在脊柱畸形矫形后5-7天进行胸廓成形术,恢复期大约2-3个月。但是在脊柱畸形矫正的同时进行胸廓成型,并不延长患者的恢复期。患者在术后的最初2或3天内,可能会有不适感,但是多数患者对此并无不适感。

f,临床疗效

许多患者知道如果不进行手术,脊柱的曲度将逐渐加重。同时,他们还想知道如果进行手术,他们的异常曲度将在手术时被矫正多少。需要牢记的是,脊柱侧凸融合术的目的,包括对于畸形的矫正,和阻止其进一步进展。但对于许多成人侧凸患者,阻止曲度进一步进展,是更重要的手术目的。

对于成年人脊柱侧凸的矫形,和儿童存在很大差别。成人和儿童侧凸发生的原因不同,同时随着年龄增长,脊柱的柔软性显著降低。因此,成人进行脊柱融合手术,其预期矫形率通常不超过50%,而同样的曲度在儿童可以达到80%的矫正。在成人,曲度的完全矫正几乎不可能,尤其是那些曲度非常大的畸形。

曲度在手术后是否会继续加重?

在手术后,纠正的曲度通常会有轻度加重。其原因是,脊柱曲度是在新的体位上发生融合的。术后6个月,植骨融合将非常坚固,并几乎不会再变化。然而,即使如此,在主要侧凸上端和下端的未进行融合的节段,可能会有轻度加重。

如果术后曲度持续显著恶化,通常暗示椎体间没有发生融合。因此,在原有应当融合在一起的椎体间仍旧存在一定活动度。在一个或多个椎体节段没有融合的现象称为“假关节”。这将是脊柱外科手术后的一个重要问题 ,并且通常需要进一步手术干预来解决。避免“假关节”形成的最好方法之一,是术前和术后戒烟。烟草内的尼古丁会干扰植骨区域的血运,导致不愈合,造成“假关节”。

注:此网站内容仅进行侧凸的健康教育,不能代替正常的诊疗过程和治疗方案的制定。

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于淼
于淼 主任医师
北医三院 骨科
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