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慢性乙型病毒性肝炎的治疗

张运贵 主任医师 济南市第四人民医院 消化内科
2009-06-23 7464人已读
张运贵 主任医师
济南市第四人民医院

慢性乙型病毒性肝炎是消化科常见病、多发病,治疗包括多个方面,如饮食休息、营养支持治疗,护肝药物:维生素类、促进解毒类(肝泰乐、GSH、凯西来)、促代谢药物(ATP、肌苷、脉安定)、 降酶退黄抗纤维化、抗病毒治疗等。                                                     济南市第四人民医院消化内科张运贵

一、一般治疗:患者应动静结合,静止期轻松活动,病变活动期静养休息,症状消失肝功正常3月以后可从事正常工作,但不宜劳累、饮酒、服用损害肝脏药物,定期随访。饮食清淡,过高热量易引起脂肪肝,忌油腻食物。

二、维生素类:B、C族维生素对肝有保护作用,多组成辅酶参与机体代谢,维持细胞功能。肝病时胆汁生成分泌减少,肠中胆汁酸盐减少,影响脂溶性维生素A、D、E、K的吸收,应适当补充。                                       

三、参与肝脏生理代谢药物

1.肌苷和肌苷酸钠:肌苷化学名次黄嘌呤核苷,腺嘌呤核苷酸的的前体,ATP、辅酶A、核糖核酸的成分,参与物质能量代谢,肌苷膜通透性好,进入细胞内代谢为肌苷酸,变为ATP,提高许多酶活性,使肝细胞恢复功能。

2.ATP:体内蛋白质、糖原、脂蛋白等物质合成均需要ATP,经腺苷酸环化酶催化形成Camp,参与细胞内代谢调节,促进肝细胞修复再生,增强肝细胞代谢活性。

3.辅酶A:由泛酸、腺嘌呤、核糖核酸、磷酸组成的大分子,结合为乙酰辅酶A,供能并参与糖原、乙酰胆碱等合成。

4.必需磷脂类:易善复(多稀磷脂酰胆碱):补充外源性磷脂成分,促进肝细胞的再生和重构,改善跨膜转运,增强磷脂依赖酶的活性,能为肝细胞提供大量能量,改善胆汁中磷脂比例,预防结石。

四、促进肝解毒药物:

1.葡萄糖醛酸内酯(肝泰乐):葡萄糖醛酸与胆红素废物、药物、毒素结合从胆汁排泄,有解毒作用。

2.GSH:即还原型谷胱甘肽(古拉定),由谷氨酸半胱氨酸及甘氨酸组成,含活性的巯基键,保护某些蛋白酶分子SH-不被氧化,维持其活性,也可清楚体内过氧化物、自由基。GSH可与肝内药物、毒物结合促进其转化,又促进肝代谢、解毒、胆汁排泄、保护肝细胞膜功能。慢性肝病时血清中水平降低,用后利于肝功恢复。

3.硫普罗宁(凯西莱):与青霉胺性质相似的含巯基化合物,①提供巯基活化超氧化物岐化酶,加快乙醇及乙醛降解,防甘油三酯堆积;②保护肝线粒体结构,改善肝功;③通过酰胺酶水解,生成甘氨酸,带一碳单位参与嘌呤类合成,促进肝细胞再生;④巯基与自由基可逆结合成二硫化物清除之;⑤对重金属及药物通过提供巯基增强解毒功能;巯基保护组织细胞减少放化疗的毒性作用;⑥治疗老年性白内障及组胺渗出性皮炎、湿疹、荨麻疹。

五、保肝降酶药:此类药物不能突然停药,应逐步减量,防止肝脏酶反弹。

1.联苯双酯:五味子的有效成分合成,降酶效果强,机理为通过对肝细胞内ALT的可逆性抑制达到迅速降酶效果。优点:迅速有效。缺点:主降ALT ,对AST降低不明显,病重者效果欠佳;降酶效应与肝功恢复不一致,ALT正常后仍休息治疗;不与抗病毒药联用。

2.水飞蓟素(利加隆、益肝灵):黄酮类化合物,保护稳定肝细胞膜,促进正常肝细胞分裂及生长,提高肝细胞合成RNA及蛋白质的能力,提高单核巨噬细胞功能,促进肝脏代谢及解毒功能。

3.肝炎灵:山豆根提取物制成,降酶、减轻肝坏死、促进肝细胞再生、提高非特异免疫;4mg肌注,每日一次,疗程2-3个月。

4.复方甘草酸:甘草根提取物,体内被葡萄糖甘酸酶代谢为葡萄糖甘酸—甘草次酸,甘草次酸与类固醇代谢酶亲和力大,阻碍醛固酮和皮质醇灭活,具有激素样降酶效果而无明显激素样副反应。强力宁为一代产品,甘利欣为二代产品,美能或复方甘草酸苷为三代产品。外源性磷脂酶易引起肝细胞损伤,甘草酸抑制磷脂酶A2(PLA2)而降酶。    特点:较强的抗炎、改善肝功作用、降酶效果显著。

六、退黄药物:茵栀黄注射液、赤胆退黄颗粒、门冬酸钾镁、思美肽、熊去氧胆酸等。

1.赤胆退黄颗粒:清热利湿、疏肝退黄。

2.腺苷蛋氨酸(思美肽):ATP和蛋氨酸的化合物,体内转甲基和转硫基起关键作用,缺使肝细胞膜磷脂甲基化降低,钠泵及膜流动性减           弱,胆汁淤积。它也是生理性巯基化合物(半胱、牛黄酸、GSH)的         前体。转巯基作用受限,以上合成减少,致胆汁酸肝细胞内积聚、解毒也减弱,损肝细胞。该药助肝细胞恢复,促黄疸消退。

3.熊去氧胆酸:优思氟为进口产品。为鹅去氧胆酸的7β异构体,①增加胆汁酸分泌,利胆作用;②抑制胆固醇合成,显著降胆汁中胆固醇及胆固醇酯量及胆固醇的饱和指数,溶石作用;③松弛Oddi括约肌,加强利胆;④增加肝中过氧化氢酶活性,体高解毒抗毒能力,降血中甘油三酯;⑤抑制消化酶消化液的分泌,具免疫调节作用,降低HLA-I类抗原表达,降低活化T细胞数目。

4.胆维他:有效成分为茴三硫:①促进胆酸胆色素及胆固醇分泌;②增强GSH水平,增强谷氨酰半胱氨酸合成酶、GSH还原酶活性;③促唾液分泌,促胃肠道蠕动及肠气排出;④分解胆固醇及解毒、解酒。

5.丁醚二醇(保胆健素):①利胆排石,促进胆汁迅速强烈分泌,胆固醇胆红素磷脂均增加,胆酸增加;②减轻胆道水肿及胆汁反流,消炎利胆;③松弛奥迪括约肌不收缩胆囊,解痉作用;④护肝作用,减轻酒精中毒。

七、抗肝纤维化:小柴胡汤、复方861、复方鳖甲软肝片、复方丹参、苦参黄芪、汗防己甲素,冬虫夏草、西洋参等。若乙肝病毒高度复制,抗病毒治疗有肯定的抗纤维化作用。

八、营养支持治疗:复方氨基酸制剂:维持正氮平衡,促蛋白合成。人血白蛋白、鲜血浆、脂肪乳、能量合剂等均具较好的护肝作用,有利于肝功能恢复。

九、免疫治疗:慢性肝病常出现免疫功能紊乱,可给与免疫调节治疗,但免疫功能非常复杂,目前无确切检测法,免疫调节剂的机制及对人体免疫调节尚不十分清楚,疗效不肯定。

 1.胸腺肽α1(日达仙):28个aa组成,促T细胞成熟,Th产IL-2及受体,诱导CTL(抗原特异性、MHC)活性,CD3、CD4、CD4/CD8增高,作用于细胞免疫及体液免疫的中心环节,放大抗病毒作用。1.6 mg ih 2次/周×6M。

2.其他制剂:如猪苓多糖、卡介苗。

十、抗病毒治疗:若HBV-DNA高度复制,ALT增高或肝穿刺提示肝小叶内炎性细胞浸润,或病变已发展至肝硬化阶段,则建议抗病毒治疗。制剂有干扰素、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定等。

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张运贵 主任医师

济南市第四人民医院 消化内科

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