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余蓉 三甲
余蓉 主任医师
惠州市中心人民医院 儿科

过敏性咳嗽的治疗

过敏性咳嗽在专业上不是一个严谨的词,因为以前老的教科书有这样的表述:咳嗽变异型哮喘也称过敏性咳嗽,大多数人已经习惯了,而且家长也容易理解和接受,而且咳嗽变异性哮喘哮喘的治疗用药基本是一样的,也就是说咳嗽变异性哮喘哮喘本来就是一样的病,可以说只是程度的不同,但是家长们一听到“哮喘”两个字都感觉难以接受,因此医生也就更喜欢继续用“过敏性咳嗽”来和家长沟通,虽然专业指南里已经赋予“过敏性咳嗽”新的定义。其实现在这类疾病非常多,不必恐慌,而且也不都是遗传的。惠州市中心人民医院儿科余蓉

但这表述会容易误导家长甚至医生把咳嗽的原因局限的理解为对什么过敏。实际上这个“过敏”只是指呼吸道受到各种原因的损害后变得很敏感,很容易发生气管收缩甚至痉挛,专业词语也叫气道高反应。因此这个“过敏”只是一个症状性的描述,还不是发病的根本原因。

发病机理:以说是与体质相关的免疫功能不平衡造成的,这类孩子的气道存在慢性炎症,但这种炎症不是老百姓理解的感染性炎症,其机制复杂,可以说属于一种免疫性炎症,因此不是用头孢、打针之类的消炎药来治疗的炎症。气道有慢性病变之后就对很多东西都很敏感,医学上称“气道高反应”。也就是气道对很多东西都会产生收缩甚至痉挛反应,因此就会咳嗽甚至喘息。比如冷空气、空气中混合的各种微颗粒物质、花粉、尘螨等等,有些食物也会诱发过敏。因此解决的办法是控制气道的这种慢性炎症。

因为这类“炎症”与体制有关,因此“炎症”要完全消除过程比较长,需要“体质”恢复后“炎症”才能去除。对于体质我们目前是没有真正有效的办法通过药物去改变的,但是如果我们不对身体使用有损害的干预,儿童在生长发育过程中是能自身逐渐长好的,大多到青春发育期病变都能缓解。

那是否我们可以不去管他呢,答案是否定的!因为身体能恢复的前提是气道没有发生“重塑”。说通俗一点就是,气管没有发生严重的损伤,因为长期存在“炎症”气道的结构会发生改变,这时候病变就无法恢复,即使到青春发育期也无法好转。

家长可能会困惑:又说要身体自己恢复,又说不能不管,那怎么治呢?答案是:让气道产生“炎症”的根本病因虽然要身体自己调节,但是我们可以不让这种病因起作用,用药物阻断这种“炎症因子”的作用,孩子体质慢慢好了,我们就可以不用这种阻断的药物了。因此药物要用多长时间每个人可能都不一样。

治疗的药物:主要是吸入治疗,吸入的药物有两大类药,

一类为控制性用药(包括表面激素、孟鲁司特钠等),表面激素包括:丙酸氟替卡松、布地奈德,商品名有辅舒酮、吉舒、普米克、舒利迭、信必可等等。这类药需长时间使用,即使好转也不应该立即停药,一般完全无症状后也至少要观察1~3个月,然后先减少每次的剂量,再观察1~3个月,然后再减量,如果每次的剂量已经是最少的了,则减少每天的次数,如果每天一次最低剂量仍无症状才可停药。

另外一类为缓解症状的药物(包括沙丁胺醇、特布他林、异丙托溴铵等),一般是有症状时、发作时使用,没症状没发作可不用。典型的哮喘在他感觉呼吸不适、胸闷、气促、气喘时使用,有些孩子整天都有点症状,尤其婴幼儿,分不出发作时间,则可一天2~3次使用,症状频率与使用次数成正比。严重的间隔2小时就可使用,但通常说明治疗的整体方案需调整。这类孩子的症状可表象为上述的呼吸不适、胸闷、气促、气喘,也可以表现为咳嗽、有痰、呼吸有声音,有这些情况的时候控制性药物不能减量,而且症状没有改善的还应该考虑增加控制性药物的剂量。越是典型的孩子减量越应该缓慢。

另外有些呼吸道感染后气道也会有暂时行的高反应,他们表现出的症状以及治疗的药物也是一样的,只是他们减量的周期可以缩短。这需要医生综合症状来判断。

关于这类药物长期使用是否有副作用的问题:目前这类孩子副作用最少的治疗方法就是这种吸入治疗,因为这类药在消化道几乎不吸收,主要是吸入时直接作用在呼吸道粘膜上,而且这些药的每喷的剂量是以微克为单位的,而口服的、静脉的剂量是以毫克、或者克为单位的,已经相差了百倍、千倍。所以吸入中的控制性药物虽然也是激素,但叫做“表面激素”,也就是类似于外用药一样,只是抹在气道表面的激素,并不会影响身体的内脏。也不会影响孩子的身高。

疾病的转归及愈后:如果能早期治疗,而且方法正确,大多数都能好转,学龄期后发作都会减少。

治疗的难点:如何“调理”。主要包括:1、减少对机体免疫功能的影响,2、供给机体合适的营养,3、环境,4、锻炼。

其中最重要也最难的调理就是“每次生病调的药很合理”,这类孩子往往消化、睡眠、皮肤也存在跟他们体质相关的各种问题,跟气道敏感的问题一样常常会被当成其他疾病,或者常常在不知不觉中被习惯性使用各种不利于体质恢复的药物或食物。这是他们的症状很难缓解的一个重要原因。而且我们国家的医疗还存在很多问题,看似简单的常见病的认识其实存在很多误区,营养知识也一样普遍很不足,铺天盖地的都是清淡饮食、五谷杂粮等的宣传,有些并不合适这类患儿。

关于食物过敏源:食物过敏的机制很复杂,食物有多种途径让我们过敏(IgE、IgG、嗜酸性粒细胞….),但医学能检测的还很有限,过敏级别不太高的不一定都不能吃,级别是0的不一定就都没问题,当然级别比较高的还是要回避的!而且IgE型的食物过敏并不一定导致这种气管的慢性病变。对于食物我们更要关心的是饮食结构是否符合孩子生长发育的需求,不要经常食用一些会让身体变得虚寒的东西,比如中医说的一些偏寒凉、祛湿下火、清热解毒的食物和药物。身体越虚寒我们前面所说的免疫紊乱就越难纠正,我们经常所说的清淡饮食通常都是低蛋白、低热量的食物,而且还经常都是偏“寒凉”的食物,反而是不适合生长发育中的孩子的。

余蓉
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