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余荣杰 三甲
余荣杰 副主任医师
重庆医科大学附属第三医院 肾脏内科

正确认识肾活检

    目前在肾病专科住院患者中,肾活检越来越成为一项常规的检查,使得广大肾病患者的诊断准确率、治疗疗效得到极大的提高。可以说,肾脏病理检查的开展是肾脏病学发展过程中的一个飞跃。目前,肾脏病理检查结果已经成为肾脏疾病诊断的金指标。可以毫不夸张地说,肾活检就是肾科医师的眼睛。可是,除了经济原因外,很多肾病患者对于肾活检尚存在认识上的误区,害怕肾活检,甚至拒绝肾活检,从而贻误诊断,盲目治疗,错失准确的诊治机会,实在让人痛心。所以,我认为广大肾病患者们有必要正确认识肾活检。重庆医科大学附属第三医院肾脏内科余荣杰

   

一、肾活检的意义――为什么要肾活检

一般说来,肾病的筛查项目包括尿常规、肾脏超声及抽血查肾功能,即所谓的无创检查。如果发现有蛋白尿、血尿、肾功能异常,从而得出肾病的诊断。我们认为这样的诊断只能算临床诊断,如果仅仅满足于这样的诊断是不够的,是不准确的。可以说,缺乏肾活检的诊断是不准确、不完整的。为什么呢?

由于肾脏疾病的种类繁多,病因及发病机制复杂,许多肾脏疾病的临床表现与肾脏的组织学改变并不完全一致。比如,临床表现为肾病综合征,病理可以呈现为微小病变、轻微病变、轻度系膜增生、膜性肾病、膜增生性肾炎、局灶节段硬化等多种改变,其治疗方案及病情的发展结果也差别极大。另外,肾脏病的不同发展时期其组织病理的改变也不一致。比如,同样为IgA肾病,可以在病理上表现为从接近正常的肾组织到多数肾小球硬化的几乎所有发展阶段。所以了解肾脏组织形态学的改变对临床医生判断病情、治疗疾病和估计预后方面提供了重要的依据。概括起来,肾脏活检的意义主要有以下几点:

1、明确诊断:超过三分之一患者的临床诊断得到修正。

2、指导治疗:将近三分之一患者的临床治疗方案得到修改。

3、估计预后:可以更为准确地评价肾脏病患者的预后。

4、有时为了了解治疗的效果或了解病理进展情况(如新月体肾炎、狼疮性肾炎及IgA肾病等)还需要进行重复肾脏病理检查。

 

    二、肾活检的适应症:(哪些情况需肾活检?)

为明确诊断,指导治疗或判断预后,而又无穿刺禁忌证时,内科各种原发、继发及遗传性肾实质疾病(尤其是弥漫性病变)皆可肾穿刺。

1、原发性肾脏疾病:

(1)急性肾炎综合征,肾功能急剧坏转、疑急进性肾炎时,应尽早穿刺;按急性肾炎治疗2~3月病情无好转应做肾穿。

(2)原发性肾病综合征,先治疗,激素规则治疗8周无效时肾穿刺;或先穿刺,根据病理类型有区别地治疗。

(3)无症状性血尿,变形红细胞血尿临床诊断不清时,无症状性蛋白尿,蛋白尿持续>1g/d诊断不清时应做肾穿刺检查。

2、继发性或遗传性肾脏病:临床怀疑无法确诊时,临床已确诊,但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时应做肾穿刺。

3、急性肾功能衰竭:临床及实验室检查无法确定其病因时应及时穿刺(包括慢性肾脏病人肾功能急剧加重)。

4、移植肾:肾功能明显减退原因不清,或严重排异反应决定是否切除移植肾,或怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。

 

三、肾活检的禁忌症:(哪些情况不能肾活检)

1、绝对禁忌证:明显的出血倾向者。

2、相对禁忌证:精神异常或不能合作者;孤立肾、萎缩肾或一侧肾功能已丧失者;活动性肾盂肾炎、肾结核、肾孟积水或积脓、肾脓肿或肾周围脓肿;肾脏动脉瘤或肾肿瘤;多囊肾或肾脏大囊肿;妊娠晚期、重度肥胖或严重腹水者;尚未控制的心力衰竭、严重高血压;严重贫血、血容量不足。

 

四、患者对肾活检的疑问

1、肾活检痛苦吗?

这是很多患者惧怕肾活检的原因之一。其实,肾活检均需麻醉,目前多数医院均采用局部麻醉,只要患者正确配合,全过程仅数秒钟,痛苦极小。没有必要惧怕肾穿刺。我科已于全国率先开展无痛肾活检达数年之久,即短暂全身静脉麻醉,穿刺完成后很快苏醒,几乎无痛苦。尤其对于小儿以及精神高度紧张患者,大大降低了患者对于肾活检的恐惧心理。

2、仅穿刺一侧肾脏,能全面诊断吗?

很多患者疑问:肾活检仅穿刺一侧肾脏,能做出全面的诊断吗?其实肾脏疾病为弥漫性病变,只要肾活检取材好(一般要求获取肾小球10-15个以上)即可满足诊断需要。当然,这和穿刺技术密切相关。实际上,我科曾一部分患者进行了双侧肾活检,也证明了肾脏病变的一致性。

3、肾穿刺会破坏肾脏吗?

每个肾脏约有100万肾单位,一般穿刺只取15个肾单位,所以不会破坏肾脏的。

4、肾穿刺可能有哪些危险?

(1)肉眼血尿:我科发生率低于1%

(2)肾周血肿:发生率仅约30%,卧床休息、制动,无严重不良后果。

(3)腰痛:发生率低,持续半月左右多消失。

(4)误伤其它脏器:实时超声引导穿刺,可能性极小。我科未发生。

(5)其它:动静脉瘘、肾破裂、感染等,发生率极低,我科未发生。

以上并发症的发生与穿刺水平相关。

 

综上所述,肾穿刺活检并不可怕,肾活检技术日臻提高,安全性高,肾活检已成为肾病患者的常规检查,广大肾病患者有必要正确认识肾活检,早穿刺、早确诊、早治疗,以免耽误治疗时机,避免不必要的用药导致的药物副作用,同时减轻不必要的经济负担。

 

真诚赞赏,手留余香
余荣杰
余荣杰 副主任医师
重庆医科大学附属第三医院 肾脏内科
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