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于圣立
于圣立 主任医师
商丘市第三人民医院 耳鼻咽喉-头颈外科

鼻内窥镜手术配合鼻腔末梢神经阻断术治疗变应性鼻炎

变应性鼻炎又称过敏性鼻炎,是发生在鼻粘膜的变态反应,以阵发性喷嚏,水样涕及鼻塞为主要临床症状。近年来该病在我国有逐渐成倍增加的趋势。该病不是一种严重的致命性疾病,但它所引起的鼻部症状,眼部症状及及相关器官症状给患者健康,生活质量,工作学习效果和社会交往活动带来严重影响,并可诱发支气管哮喘、鼻窦炎、鼻息肉、中耳炎等并发症,或于变应性结膜炎同时发生。发病原因主要是变应原所致的I型变态反应,但同时与副交感神经亢进有关,临床上以药物治疗为主。但当合并鼻腔结构异常如鼻中隔偏曲、中下鼻甲肥大、钩突异常、鼻窦炎、鼻息肉时,若单纯通过抗阻胺、激素或脱敏等保守治疗,临床效果不佳。2007年6月~2010年5月我科对128例变应性鼻炎合并鼻腔、鼻窦病变的患者采用经鼻内镜鼻腔、鼻窦手术,同时行鼻腔末梢神经阻断治疗,取得满意疗效,现报告报下。商丘市第三人民医院耳鼻咽喉-头颈外科于圣立

1 临床资料

1.按中华医学会耳鼻咽喉科分会和中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会2004年在兰州修订的变应性鼻炎诊治原则和推荐方案[1],,选择在我科就诊的变应性鼻炎128例,男88例,女40例,年龄15—65岁,平均年龄45岁,病程2~10年,其中伴鼻中隔偏曲者55例,气化中鼻甲者38例,下鼻甲肥大62例,慢性鼻窦炎者Ⅰ型28例,Ⅱ型21例,Ⅲ型5例,伴支气管哮喘16例。全部病例均合并一种以上鼻腔或鼻窦病变,且所有患者经糖皮质激素、抗阻胺药治疗或脱敏治疗3个月以上,停药后仍复发,长期效果不明显。将以上病例随机分为治疗组和对照组各64例,两组病例资料大致相似。

2  治疗方法

全部患者需行鼻窦CT检查及鼻内窥镜检查,针对病变部位及程度制定手术方案。行鼻内镜局麻或者全麻下手术。对照组患者行常规经鼻内窥镜鼻腔或鼻窦手术,针对鼻腔、鼻窦不同的异常结构及病变范围分别行鼻中隔粘骨下矫正术、中下鼻甲塑形术、钩突切除及按Messerklinger术式开放处理鼻窦。治疗组是在上述对照组治疗方法的基础上同时做鼻腔神经末梢纤维的阻断处理。方法是:⑴、阻断鼻中隔的神经纤维。所有治疗组患者均做鼻中隔矫正术式,没有偏曲者仅分离鼻中隔双侧粘骨膜,不去除软骨及骨质。然后用粘膜刀在整个双侧粘骨膜的内侧骨膜面行间隔3mm的从后到前和从上到下的“十”字划痕术,深透骨膜勿穿透粘膜,再复位中隔粘膜,缝合切口。⑵、阻断鼻腔后下神经。在双侧下鼻甲的上面与鼻腔外侧壁交界附着处,用镰状刀从后端向前至前中1/3交界点,切透粘骨膜,再以粘膜剥离子将下鼻甲上面的粘骨膜与下鼻甲骨分离后再复位。⑶、阻断筛前神经外侧支。粘膜刀在双侧鼻丘粘膜作“十”划痕深达骨面,范围约15x15mm。术后用凡士林纱条保护填压保护中隔、中下鼻甲创面。术后48 h撤出油纱条,每日生理盐水鼻腔冲洗,局部滴减充血剂,常规口服抗生素治疗7 d出院,常规使用雷诺考特喷鼻4~6个月及鼻内镜术后复诊3~6个月。于术后6个月、1年、2年分别随访、评定疗效,记录患者病情恢复情况。

3 结果

以中华医学会耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会和中华医学会耳鼻咽喉科学会2004年兰州修订的变应性鼻炎诊治原则和推荐方案为标准[1],治疗组术后6个月、1年、2年有效率分别为98.44%、92.19%和84.38%,对照组术后6个月、1年、2年有效率分别为82.81%、65.25%和56.25%.。两组对照P<0.05,具有显著差异。全部病例术后观察未发现鼻中隔穿孔、干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎、鼻腔粘连等并发症。

3讨论

变应性鼻炎是特应性个体接触过敏原后由IgE介导的介质(主要是组胺)释放,并有多种免疫活性细胞、细胞因子炎性递质、神经递质和内分泌水平等参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病[2]。主要临床表现为阵发性喷嚏、鼻痒、鼻塞、刺激感和大量清水样鼻涕,临床检查可见鼻粘膜呈青灰、苍白色,下鼻甲肥大呈桑棋样改变,鼻腔有大量浆液性或粘液性分泌物。病情反复发作,可以引起变应性鼻窦炎、鼻息肉、哮喘、慢性支气管炎等一系列呼吸道并发症,严重影响患者生活质量的各个方面[3]。目前临床上治疗变应性鼻炎的主要方式为使用糖皮质激素加抗阻胺药等治疗,也有报告使用脱敏疗法,费时长,患者并不能坚持用药。

变应性鼻炎症状严重程度与鼻腔结构异常关系密切,鼻塞是困扰变应性鼻炎患者的主要症状之一。呼吸气流进入鼻腔,遇到鼻中隔偏曲或其它异常结构,可引起鼻腔空气动力学的改变[4],鼻腔长期受到不平衡气流刺激,可诱发鼻腔的异常感觉神经反射,鼻腔感觉神经末梢受到刺激,副交感神经在局部释放乙酰胆碱,引起鼻痒、喷嚏、流清涕等临床症状。窦口鼻道复合体粘膜水肿、肥厚,导致鼻窦引流不畅,引起鼻窦炎症反应。这种长期的双鼻不均匀刺激可引起或加重变应性鼻炎的临床症状。通过纠正鼻内解剖学异常解除机械阻塞,可减轻鼻腔的异常刺激,减轻气流对鼻腔某部位刺激过强,达到改善症状的目的。而且鼻腔结构正常化后,鼻腔局部给药更容易,使药物易于到达作用部位,治疗效果更好[5]

鼻腔的副交感神经主要来自于翼管神经,在鼻腔变应性鼻炎的发病中起重要作用。以往手术切断翼管神经取得了一定疗效但同时切断岩浅大神经,可导致术后干眼等并发症,而且翼管神经位置隐蔽,并不易切断。鼻粘膜的感觉神经最敏感的部位在鼻腔前部,特别是鼻中隔和下鼻甲,该部位是鼻粘膜腺体分布高密区,筛前神经分布该区域内[6],鼻腔反射和喷嚏反射多源于该部位的异常刺激。鼻丘主要分布筛前神经的外侧支。孙树岩等[7]发现筛前神经在鼻腔的分布范围恰恰是在鼻腔粘膜浆液腺高密度区和鼻腔敏感部位如鼻丘,并由此推断筛前神经与变应性鼻炎的主要症状(喷嚏、水样涕的产生)密切相关,切断筛前神经可同时破坏鼻粘膜反射弧的传入和传出通路,不仅使受到异常刺激的感觉传导阻断或不完全阻断,而且会抑制鼻粘膜浆液的分泌,达到消除症状的目的。鼻丘划痕术使筛前神经受到一定程度的破坏,降低其敏感性,浆液腺和粘液腺的分泌减少,鼻涕减少,同时减轻鼻粘膜对各种特异性和非特异性刺激的兴奋性,抑制喷嚏反射。下鼻甲为变应性鼻炎的主要靶器官。受筛前神经及鼻后下神经支配,其中鼻后下神经为下鼻甲的主要副交感神经及感觉神经,如切断该神经下甲分支,配合切断筛前神经下甲分支,可明显减少下甲粘膜的分泌,降低其敏感性。同时行双侧鼻中隔粘骨膜分离和粘骨膜面的“十”字划痕术,切断了鼻腭神经及筛前神经在鼻中隔粘膜面的分支纤维,降低了鼻中隔粘膜的敏感性,减少了其腺体的分泌,又保护了鼻中隔鼻腔面粘膜和纤毛功能的的完整性,这样可减少术后鼻腔粘连的机会,利于鼻腔功能的康复。

张罗[8]等指出缓解变应性鼻炎症状的有效手段是在避免接触变应原的基础上进行药物治疗,药物治疗效果不佳和症状持久的患者可采用特异性变应原免疫治疗,同时也可考虑进行手术治疗。而且也有研究发现,虽然手术前后患者的鼻塞症状及变应性症状均有明显改善,但变应性鼻炎患者血清内IgE水平无明显变化[9],这说明手术仅能解决鼻腔结构异常带来的鼻塞等症状以及并发的鼻窦炎等,而患者对变应原的反应没有改变。所以对于变应性鼻炎的治疗应该是手术治疗的同时加用药物治疗及免疫治疗效果会更好。本研究通过纠正鼻内解剖学异常解除机械阻塞,可减轻鼻腔的异常刺激,减轻或阻断鼻腔神经反射弧,达到消除或改善症状提高患者生活质量的目的。

于圣立
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