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薛建亭 三甲
薛建亭 主治医师
单县中心医院 耳鼻咽喉-头颈外科

儿童鼾症

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome, OSAS)在儿童中较为常见,如果不予治疗,将会导致一些并发症。OSAS是指睡眠过程中频繁发生部分或间断性全部上气道阻塞,扰乱儿童正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化。根据美国儿科协会2012年发布临床指南,所有儿童都应接受OSAS筛查。OSAS诊断主要依据详细的病史询问与查体,以及必要的辅助检查。单县中心医院耳鼻咽喉-头颈外科薛建亭

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病史与查体


      打鼾在儿童中非常常见,但不是所有的打鼾都是OSAS。对于打鼾的儿童,详细询问病史和查体是最简单、快捷的初筛方法。

      OSAS的症状和体征

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儿童OSAS的辅助检查


       OSAS患儿病情的评估需要明确是否存在扁桃体肥大和腺样体肥大等影响呼吸的结构异常。扁桃体大小可以通过常规查体了解,腺样体的大小需要借助辅助检查。临床常用的检查包括鼻内镜、X平片、鼻咽部CT我科10多年前即首先开展鼻内镜检查腺样体阻塞后鼻孔情况,并在国内推广。相对于X平片、鼻咽部CT检查,鼻内镜具有更直观、无辐射伤害、更快速的优点,而且能够了解患儿在正常呼吸动态下的气道阻塞情况,对病情的评估更准确。


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       由家长讲述的OSAS患儿的症状非常重要,可帮助医生诊断。对于临床怀疑但诊断不明确的OSAS患儿可进行多导睡眠监测,这一检查同样被指南推荐但并不是常规,可以监测患儿在睡眠过程中呼吸暂停及血氧饱和度下降的客观情况。在实际应用中,若患儿配合欠佳,或无条件进行标准多导睡眠监测的医疗机构,可以进行其它检查,如夜间视频记录、夜间血氧饱和度监测、白天小睡时的多导睡眠监测或者便携式的睡眠监测。如果该儿童被高度怀疑患有OSAS而替代检查方法未能明确诊断OSAS,则需要进行标准多导睡眠监测。


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什么情况应做手术


       腺样体的手术适应症如下:1. 腺样体肥大阻塞后鼻孔,导致OSAS,睡眠时打鼾憋气,呼吸困难者。2. 腺样体肥大导致急、慢性鼻窦炎反复发作。3. 腺样体肥大压迫咽鼓管导致分泌性中耳炎或化脓性中耳炎。4. 腺样体肥大屡发鼻腔、鼻窦、咽喉、气管支气管炎症和感冒者。5.腺样体本身有炎症。 OSAS患儿扁桃体的手术适应症:1. 慢性扁桃体炎反复发作或并发扁桃体周围脓肿者。2. 扁桃体肥大妨碍吞咽、呼吸甚至导致OSAS3. 慢性扁桃体炎已经成为引起体内其它脏器病变的病灶。


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OSAS对儿童的影响


       儿童腺样体肥大或同时伴有的扁桃体肥大会引起OSAS。这种疾病的症状是睡眠打鼾伴憋气(即呼吸暂停)、张口呼吸。儿童OSAS的发病率约为2%,主要发生于2~6岁,呼吸暂停、缺氧会不同程度影响儿童的生长发育,如引起呼吸、发育、神经认知等方面的异常,严重者甚至引起儿童的猝死。

       长期用口呼吸,在气流的冲击下,硬腭高拱,会使面部发育变形,出现上唇短厚翘起、下颌骨下垂、鼻唇沟消失、上切牙突出、咬合不良等。由于面部肌肉活动受限,患儿面部缺乏表情,医学上称之为腺样体面容。肥大的腺样体和扁桃体会使上气道呼吸受阻,患儿易出现反复上呼吸道感染,鼻炎鼻窦炎反复发作,结果使扁桃体、腺样体进一步肿大,形成恶性循环,不易缓解。儿童腺样体肥大会引起鼻腔、鼻窦炎症不易引流,压迫或阻塞咽鼓管(中耳腔与鼻腔之间的通道),腺样体本身的炎症,儿童咽鼓管软骨弹性差等这些原因都会造成渗出性中耳炎


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儿童OSAS的治疗


       确诊OSAS的患儿合并有腺样体和/或扁桃体肥大,在没有外科手术禁忌证的情况下,常规腺样体和/或扁桃体切除术是常规治疗策略。目前我科采用的手术方法均为微创方法。我科在国内首先开展鼻内镜下腺样体吸割或射频术,较早开展低温等离子射频扁桃体切除术,近年又开展了最新的CO2激光扁桃体切除术。低温等离子射频术中出血明显少于传统手术方式,借助内镜直视下操作使手术更安全,效果更显著,止血更彻底,大大减少了手术相关并发症以及复发率。因患儿家属普遍担心腺样体和/或扁桃体切除术后免疫力下降,我科针对OSAS的患儿首创了扁桃体部分切除术,仅切除阻塞呼吸道的部分。根据患儿检查结果以及有无合并分泌性中耳炎,我们为患儿制定个体化的手术策略,包括单纯腺样体吸割术、腺样体吸割+双侧扁桃体射频或激光全切术、腺样体吸割+双侧扁桃体部分射频消融术、腺样体吸割+耳内镜/显微镜下双侧鼓室探查及鼓膜置管术、腺样体吸割+双侧扁桃体部分或全部射频消融或激光+耳内镜/显微镜下双侧鼓室探查及鼓膜置管术等。个体化治疗方案给予每一个患儿最佳的治疗效果,最大程度减少患儿的创伤和不必要的多次手术可能。

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对于具有高风险的OSAS患儿,手术后需要进行密切监护。新华医院的儿科优势特色明显,儿科各亚专业配备齐全。我科开展特殊危重OSAS患儿的治疗同时拥有强大的儿科治疗团队以及儿童重症监护科PICU的支持和保障。


OSAS儿童高危因素

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对于这些高危儿童,OSAS的手术治疗建议在具有丰富手术经验和先进手术技术的科室,并且具有儿科治疗团队的医院开展。


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全身麻醉的问题


       全身麻醉是家长最关心的问题之一。全身麻醉时麻醉药物只是暂时对孩子的神经系统起作用,苏醒后神经系统功能会恢复正常。目前全世界还没有文献报道,在正规麻醉操作下,孩子的智力与麻醉有直接关系。小儿麻醉简单的来说,就是睡眠与止痛。因为小儿对于手术会有高度的恐惧感,同时很难耐受疼痛以及术中因固定姿势而造成的不舒服感觉,所以需要给予足量的药物安眠。小儿常用的止痛药有局麻药、中枢镇痛药及吸入性麻醉药。目前临床上所用的中枢镇痛药、吸入性麻醉药都是经皮下注射或由肺呼吸进入血液而起作用的。这种方式对大脑的作用是一过性的,当药物即将排净时患儿就清醒了。吸入性麻醉药只要减少供给,药物很快就从呼出的气体中排掉,患儿随麻醉变浅而苏醒。对于确实只有通过全身麻醉才能顺利完成手术的OSAS儿童,家长完全不必担心影响孩子的智力而拒绝麻醉。当然,麻醉过程需要专业的麻醉医生在认真选择适应症和掌握好药物剂量后才能安全使用,需要具有高度责任心的麻醉医生仔细观察患儿对药物及手术的反应,同时对可能发生的意外采取有效的应对措施,减少和避免意外的发生。新华医院的小儿麻醉力量雄厚, 针对OSAS儿童的手术麻醉经验丰富。



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扁桃体/腺样体术后儿童免疫力问题


OSAS术后儿童免疫力的问题家长最关心的问题之二。扁桃体和/或腺样体切除术是治疗慢性扁桃体炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、扁桃体源性疾病和其它扁桃体疾病的有效措施。由于扁桃体和腺样体发挥体液免疫与细胞免疫的作用,扁桃体和腺样体切除术是否会导致患儿术后免疫功能异常历来是家属关注的焦点。近期的国内外研究结果证实,扁桃体和腺样体切除术后患儿短期内免疫指标可能发生轻微下降,但这种改变并无临床意义,机体其它的黏膜相关淋巴组织能够对切除的扁桃体及腺样体进行代偿。随着时间的推移,机体免疫指标趋向正常,患儿术后短期内下降的免疫指标会逐渐回升至术前水平或与正常儿童对照组无显著差异,扁桃体和腺样体切除术后患儿远期的免疫功能并无损害。



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儿童OSAS术后注意事项


与其它全麻手术相同,OSAS术后六小时内患儿需要平卧,常规禁水禁食。家长需要特别注意患儿是否有频繁吞咽动作,将患儿头转向一侧,观察患儿吐出分泌物中是否有活动性出血。扁桃体术后有特殊的饮食要求,以免破坏手术区生长的白色伪膜。一般术后六小时后开始给予患儿冷流质饮食,例如水、牛奶、果汁等。术后第二天可食温和流质。手术第二周改为常温的半流质饮食,如薄粥、鸡蛋羹、烂糊面等,少量多餐。第三周正常饮食的软食,第四周恢复正常饮食。术后因为伤口疼痛,患儿往往惧怕饮食,此时家属需要鼓励患儿饮水进食,不要给过烫及坚硬的饮食,直到术后咽部伤口愈合。腺样体术后两三天即可予以常温的半流质饮食,两三天之后可予以正常饮食的软食。10天左右恢复正常饮食。患儿术后一周开始伤口白膜消退,需要特别注意饮食、有无伤口出血情况,一般创面完全愈合需要2-3周。此外,术后需要注意患儿的口腔护理,进食后漱口,有效预防伤口感染,促进手术创面愈合。


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薛建亭
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