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原创 【多学科病例分析】胃肠间质瘤一例

虞先濬 主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科
2016-04-04 819人已读
虞先濬 主任医师
复旦大学附属肿瘤医院

                                                                          胃肠道间质瘤 复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科虞先濬

    胃肠间质瘤是消化道最常见的软组织肉瘤,起源于胃肠道间质干细胞,由未分化或多能的梭形或上皮样细胞组成,免疫组化特异性表达CD117和CD34,最常起因于KIT级PDGFRA突变。GISTs可起源于胃肠道的任何部位,但是胃(60%)及小肠(30%)是最常见的原发部位。十二指肠(4-5%)和直肠(4%)原发GISTs较少见,很少的一部分起源于食管(<1%)和阑尾(1-2%)。GIST的主要症状依赖于肿瘤的大小和位置,通常无特异性。胃肠道出血是最常见症状。贲门部GIST吞咽不适、吞咽困难症状也很常见。部分病人因溃疡穿孔就诊,可增加腹腔种植和局部复发的风险。常见症状有腹痛、包块及消化道出血及胃肠道梗阻等。腹腔播散可出现腹水,恶性GIST可有体重减轻、发热等症状。

MDT现场

病例介绍患者为男性,41岁。简要病史:患者十二指肠间质瘤术后4月余。患者2015.08体检发现腹腔占位,遂至外院行经皮穿刺,活检提示:(腹部肿物穿刺)考虑上皮样型间质瘤,病理切片我院会诊示:(腹部肿物穿刺)胃肠道间质瘤,上皮样型。病程中患者偶有上腹部不适,无恶心呕吐、发热腹泻等不适。2015.09.09入我院, 2015.09.16行胰腺钩突肿瘤切除+右半结肠切除+胰腺修补+十二指肠修补术。术后病理提示:胃肠道间质瘤,混合型(mixed cell type GIST),肿瘤大小10*7*6.5cm,核分裂>10个/50HPF(约25个/50HPF)。(右半结肠)两侧切缘未见肿瘤累及。肠周淋巴结(0/9),未见肿瘤转移。KIT基因第11外显子呈突变型。术后经多学科讨论予以格列卫400mg Po Qd,近期我院复查CT提示: ima27十二指肠内侧可见一结节,约1.4cm大小。

放射科汪晓红副主任医师阅片后总结影像学表现:

患者的术前CT:右腹部、胰头右前方、右肾前方见一较大不规则肿块影,与十二指肠降部、胰头及右肾分界不清,密度不均,增强后不均匀强化,最大截面约11*8cm,肝脏表面光滑,肝内见数枚低密度结节影,边缘欠锐利,增强后强化不明显,腹膜后未见肿大淋巴结。术后CT:胰十二指肠+右半结肠术后,术区渗出性改变。术后11月CT:十二指肠降部与水平部交接处肠壁增厚。2月CT:十二指肠内侧结节,非炎性改变,性质不明。

肿瘤内科陈治宇副主任医师建议:

近80%的GISTs在酪氨酸激酶受体编码基因KIT存在突变,大多数的KIT突变位于跨膜区域外显子11,还有一些位于胞浆区域外显子9,此外,还有一些比较罕见的突变位于酪氨酸激酶区域(外显子13和外显子17)。伊马替尼发挥作用主要位于胞浆,故晚期GISTs患者,当具有外显子11突变时,将近90%的患者可从伊马替尼治疗中获益,外显子9突变时,近50%的患者可从伊马替尼治疗中获益,将伊马替尼剂量从400mg提高至800mg可提高治疗的有效性。原发性耐药是指伊马替尼治疗6个月内有明确临床证据证明疾病进展,常见于给予每天400mg剂量治疗的KIT外显子9突变的患者,PGDFRA外显子18突变的患者,以及未发现KIT和PDGFRA突变但SDH阳性的GIST患者。继发性耐药是起初6个月对伊马替尼治疗有效;或者治疗后疾病稳定,而后又进展的患者,大部分是由于KIT继发突变导致肿瘤继续生长。转移性病灶的获得性耐药通常是由于在KIT及PDGFRA出现了继发的伊马替尼耐药突变。在伊马替尼耐药或不能耐受伊马替尼治疗的患者中,可以有指征的使用舒尼替尼治疗,而瑞戈非尼的适应征则是伊马替尼和舒尼替尼治疗后疾病进展。本例患者KIT外显子11突变,格列卫治疗4月余,出现耐药的可能性较低,建议继续原治疗并密切随访一项前瞻性、多中心和随机III其临床研究(BRF14)结果显示,在晚期GIST伊马替尼治疗疾病稳定或有效的患者,中断伊马替尼治疗显著增加了疾病进展的几率,故专家共识强烈推荐TIK应在患者治疗临床获益期间尽量继续延长治疗时间。

胰腺外科徐近副主任医师建议:

GIST的首选治疗时外科手术完整切除肿瘤、肿瘤的假包膜和所在器官的部分组织,保持切除组织的完整性和切缘的肉眼及显微镜下阴性,以达到R0切除。R1切除是指切除肿瘤标本的镜下切缘有肿瘤残余,没有证据说明再次手术可能有生存获益,一般不主张再次补充手术。而对于转移复发的病人,外科适应征建议如下:        1、分子靶向治疗有效,且肿瘤维持稳定的复发或转移性GIST,估计所有复发转移病灶均可切除的情况下,建议考虑手术切除全部病灶。        2、局限性进展的复发转移性GIST,鉴于分子靶向治疗后总体控制满意,只有单个或少数病灶进展,可以考虑谨慎选择全身情况良好的病人行手术切除,并尽可能切除更多的额转移灶。        3、在分子靶向治疗中仍然广泛进展的复发转移性GIST,原则上不考虑手术治疗。        目前患者可继续格列卫治疗,当格列卫治疗不能再使病灶缩小或缓解时,手术治疗患者获益较大。需注意的是,伊马替尼停药后可马上手术,患者术后恢复能口服药物后可立即重新服用伊马替尼。而其他TKIs,比如舒尼替尼或瑞戈非尼正在服用期间,需停药1周后方能手术,术后需根据患者恢复情况或临床判断重新服用药物时机。

胰腺外科虞先濬主任医师总结

该患者GIST性质和范围已经明确。暂时无手术指征;手术不获益,因为手术可能需切除单侧肾脏,若术后复发,服用格列卫效果欠佳需要更换药物,患者对索坦的耐受性将明显减弱从而影响后续的治疗;而且可等待格列卫治疗肿瘤退缩后更利于手术。目前格列卫治疗可获益,建议继续用药3个月再评估是否手术。

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虞先濬 主任医师

复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科

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