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围手术期补钾策略更新的210例调查分析

余一朗 主任医师 六安市人民医院 肿瘤外科
2009-05-30 3454人已读
余一朗 主任医师
六安市人民医院

                                 王永森1  李从中2  关传江3(237010)

   【摘要】  目的  探讨围手术期补钾理想时间。方法 分析近一年来210例手术前后病人血钾值及术后两组补钾不同时间和量的差别。结果  住院围手术期病人低钾血症发生率28.1%,其中消化系疾病病人(37.6%)发生率高于非消化系疾病病人(20.5%),差异有显著意义(p<0.01),术中术后48小时内输血的低钾发生率(28.2%),与未输血者比较差异无意义(p>0.05),有低钾相关症状的患者血钾值低于正常的占56.5%,无临床表现的7例(6.4%),差异有显著意义(p<0.01),术后早期补钾者低钾发生率13.6%(6/44),早期不补钾者低钾发生率34.1%(14/41),差异有显著意义(p<0.05)。结论  兼顾生理钾需要量基础上围手术期患者有低钾症状的需要早期足量补钾,有症状而血清钾数值仍在正常范围的也需补钾,尤其是消化系疾病手术后的病人手术当日即可补钾,输血者不应禁忌。六安市人民医院肿瘤外科余一朗

   [关键词]  低钾血症;围术期;补钾。

   [Abstract]  Objective The goal discussion encircles the surgery time to make up the potassium ideal time. Methods Review 210 cases of surgery patient blood potassium value in recent years and analyze two groups’s difference after operations make up the potassium in the time and the quantity.Results  Inpatients encircles the period of operation hypokalemia existence rate 28.1%,in which the patients of digestive system disease(37.6%) formation rate is higher than in the non-digestive system disease(20.5%),the difference has very remarkable significance (p<0.01),at the operation time to 48 hours transfusion hypokalemia formation rate (28.2%),the difference has not significance (p>0.05),patient has relative symptoms blood potassium value to be lower than normally accounts for 56.5%,has not clinical manifestation 7 cases (6.4%),the difference has the remarkable significance(p<0.01),after the operation the early time makes up the potassium hypokalemia formation rate 13.6%(6/44),the early time does not make up the potassium hypokalemia formation rate 34.1%(14/41),the difference has remarkable significance(p<0.05).Conclusions Proper attention to both physiology potassium required quantity foundation and encircles the operation time patients have hypokalemia symptom need early time full quantity to make up the potassium,the others have the symptom but the blood serum potassium value in the normal also must make up the potassium, after in particular digestive system disease operated makes up the potassium is necessary and useful the same day.transfusion should not be the contraindication.

[Key words ] Hypokalemia;Encircles the operation time;Make up the potassium.

血钾水平在外科围手术期管理中一直受到广泛重视,不同的病人群体有着许多微妙的的差别,我们调查发现在消化系手术前后血钾变化最大,低钾血症病例数最多,部分病人血钾在正常低值水平也同样存在着诸如腹胀乏力,精神萎靡等不适症状,术后早期补钾者,恢复过程顺利,少有术后水电解质平衡紊乱及相关并发症的发生。

1、临床资料                                

本组病例随机从2006年1月-2007年6月有电解质检查病倒中抽取,男性121例,女性89例,手术前55例,低血钾有26人;手术后155例,有低钾的33人,年龄在15-88岁之间,其中合并心脑血管疾病32例,外伤手术的18例,食管、胃、肠癌手术的49例,肠梗阻手术8例,肝胆、胰疾病手术24例,其它的病患伴有糖尿病高血压及下消化道出血的总计24例;有低钾相关不适症状共有92例,术中术后输血的有46人;52例低钾患者中严重的有3例出现肢体软瘫,1例胃术后动力障碍,1例胆道术后反复严重呕吐,2例肠麻痹,3例出现呼吸费力;输血的病例中有38例仍存在低钾;消化系疾病计93例,低钾者35人,非消化系疾病117例,低钾者有24例;40例有不适症状血钾检查正常值范围,消化系与非消化系分别各是18人和15人,108例无症状体征的低钾病人7例。

 

简表如下:

类别

消化系

疾病

非消化

系疾病

48小时

内输血者

有症

状者

无症

状者

传统补钾

(改良法补钾)

总调查

病例数

病例数

93

117

46

92

108

41(44)

210

低钾者

35

24

13

52

7

14(6)

59

比例

0.376

0.205

0.282

0.565

0.064

0.341(0.136)

0.281

 

2.方法与结果

155例手术病人抽自两组,术后有血钾复查的85例,传统组41例术后当天未补钾,术中有输血不补钾或第2天后补钾者1-2克不等,不适症状加重,有14例低钾血症,1例胃术后动力障碍,1例胆道术后反复严重呕吐,3例出现呼吸费力;3例四肢肌张力降低,血钾水平在2.31-3.4mmo1/L之间,增大补钾量后,分别在术后8-10天才恢复。新法补钾组44例术后采用当日即开始补钾,术前血钾<=3.5mmo1/L,全天补钾>3克;血钾>3.5mmol/L,<=4.0mmol/L,每天补钾>2克;>4.0mmol/L补钾>1克。禁食禁水病人补钾量还需考虑添加正常生理需要量,每日补1-2克左右,也就是术前正常血钾,术前、后均无缺钾症状的病人术后当日亦补钾2-3克/日,输血病例有无相关低钾不适症状的也正常给钾,术后2-3天即复查血电解质,计有6例低钾,血钾水平在3.12-3.5mmol/L之间,无1例有严重并发症出现,低钾者继续补钾均术后4天内恢复正常。经卡方检验,消化系与非消化系病人间低钾发生率X2=6.695,> 6.63,则P<0.01,差异有非常显著意义;输血病人中低血钾发生率同未输血者相比较X2=0.025,而<3.84,P>0.05,差异无意义;术后两种不同补钾方式在维持与改善病人电解质钾离子平衡上相比较,卡方值X2=3.88,>3.84,则P<0.05,差异有显著意义。

3.讨论

钾是生命的必需离子,在维持细胞正常代谢、机体容量、离子、渗透压及酸咸平衡、神经肌肉细胞的应激性和心肌的正常功能方面发挥着极其强大的功能,虽然细胞外钾只占人体总钾量的2%,而血浆钾只有0.3%,浓度正常在3.5-5.5mmol/L,细胞膜上Na+泵控制着钾离子和钠离子的保留和排出,尿粪便及汗唾液每天排出钾50-100mmol,因此每日生理钾需要量3-4g,成年男性体内钾量50-55mmol/Kg,女性40-50mmol/Kg。总钾量丢失,易出现低钾血症,总钾量不缺失,也可因稀释或转移至细胞内致血清钾降低,相反的血液浓缩或钾从细胞内转出,虽有总钾量缺失,而血清钾下降水平不与钾缺失相平衡,甚至正常或升高[1]。从我组数据看术后常规方法补钾,低钾血症的发生率升高(34.1%),术当日开始外补钾其结果明显不同(13.6%),差异有显著意义。有、无症状而检验值显示低钾血症的差别明朗,表明通过血钾值,心电图和病人和症状及体征能及时准确反映机体是否缺钾与它的程度。

低血钾症(hypokalemia)临床症状出现与细胞内外钾浓度差及发生的速度与持续时间和病因密切相关,心脑血管病应用利尿药慢性失钾多,临床表现不严重,短时间内发生低钾甚至可出现猝死,而糖尿病合并酸中毒病人可掩盖低钾症状,是因细胞内钾移至细胞外,酸中毒纠正则低钾症状表现会迅速加重。神经肌肉系统表现肌无力是最早最常见的突出症状,四肢肌肉软瘫,腱反射减弱或消失;消化系统表现肠蠕动减弱、腹胀、恶心,重者出现麻痹性肠梗阻;心血管系统表现窦性心动过速,房早及室早,心电图出现U波或T波S-T段的改变,心肌收缩力减低,甚至心功能不全的发生;肾功能下降,持续低比重尿;出现代谢性碱中毒,反常性酸性尿;转移性低钾会出现发作性周期性麻痹;稀释性低钾常因水中毒症状及体征而掩盖低钾的大部分症状。血清钾<3.5mmol/L,表示钾总丢失量达10%以上,血清钾大致可反应缺钾程度。表现重症肌无力的患者或胸腺瘤手术要密切监测血钾,严防低钾血症和重症肌无力危象的发生[2]。可兴奋组织内,兴奋性不仅与血钾降低的程度有关,而更重要的还取决于细胞内外钾浓度之比,比值大则兴奋性减低,比值小则兴奋性增高。短时期发生缺钾,血清钾<2.5mmol/L,症状出现较迅速,干扰心肺功能快,甚至死亡。

诊断低钾血症时应首先了解和确认低钾症状与体征的存在,如乏力、疲劳感、肌力减退、便秘心律失常以及呼吸困难等;其次是要确认钾离子的去路,摄入减少、排出增多、经消化道还是经肾脏丢失,可合并有镁缺失和碱中毒;高血压也是一个参考因素[3],了解肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS)和酸碱平衡状态的改变十分重要,但是高血压不是肾素-血管紧张素-醛固酮系统状态在抑制或是激活状态下出现低钾血症的决定因素[4]。糖尿病人用胰岛素时、部分甲亢病人均会出现低钾血症,脑外伤用大量脱水剂后更应不容忽视。消化系疾病患者易出现低钾血症,尤其在食管、胃肠肿瘤病人手术中更是常见,主要是这类病人饮食摄入受到了极大影响,昏迷与术后有较长时间禁食者、有严重呕吐及腹泻的病人除胃肠液丢失外,还存在呕吐后血容量的降低导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统和酸碱平衡改变,醛固酮增多,代谢性碱中毒可使肾脏排钾增多;术中术后输血的病人,并不会显著改变术前的血钾水平,输库血的部分病人会因库血红细胞摄取钾而致血钾降低,因此术后监测血钾同样不容忽视,定性诊断利用生化检查和心电图相结合。尿液排出钾测定及血中肾素、醛固酮、皮质醇的水平检测有利于区分低钾的不同原因[5]

低钾相关病因关注是防治术后低血钾的重中之重,术前有症状但无低钾检验依据的术后不能轻视,多单位、多病人术后产生低钾血症相关并发症均是这一类病人,可能是病人有缺钾,术前血液浓缩而检测值正常,术后输液量增大,低钾血症很快暴露,我科有5例正是术后未适时监测和适量补钾而出现了低钾血症较严重的相关并发症,拖延了治疗时间,加大了费用,也常是目前引发医患纠纷的导火索及扳机点。鉴如此术后早期不宜补钾的观念值得改变,尤在消化道病人手术之后,如胆道手术、胃肠手术、肝叶手术和食管手术,合并有高血压病、使用脱水利尿剂、禁食会超过3天的,合并有糖尿病者等术后当日需监测血钾,适时补钾预防低血钾的发生[6]。多文献报道住院患者低血钾发生率约为20%,其中最常见原因是胃肠道的疾病和手术,约35%左右,部分高达到50%,这和我们的比较结果很是一致[7]。常见原因有a.摄入不足;b.丢失过多;c.分布异常。失钾又分在消化道丢失和肾脏排钾过多,小儿经消化道失钾很常见,成人经肾丢失多见。摄入不足在消化道疾病中很是普遍,代谢性疾病及代谢异常常致钾离子在细胞内外的分布改变。术中麻醉期间要重视心电监护,急性稀释性低钾可从心电图U波中发现,术后病人缺钾通常是多因素综合造成,手术创伤可使肾排钾功能增强,禁食、输库血、补葡萄糖、随着术后负氮平衡的纠正,糖原及蛋白质的合成需要均致血钾降低,因此早期预防性补钾就显得极其重要,应该打破术后3天、输血后[8]不需补钾的观念,因病因人保持术后电解质平衡对于患者的顺利恢复有着重大的现实意义。

我组的经验是针对消化系疾病手术后易出现血钾水平异常变化,尤其是术后早期低钾血症发生常见,手术第一天钾丢失最多,变革传统的术后早期不补钾和少补钾,从手术当日即开始进行静脉适量补钾,术前血钾<=3.5mmol/L,全天补钾>3克;血钾>3.5mmol/L,<=4.0mmol/L,每天补钾>2克;>4.0mmol/L补钾>1克,病人禁食补钾量还需考虑正常生理需要量,每日在前基础上增补1-2克左右,术后2-3天即复查血电解质。术前血色素低下与术中出血较多是术中和术后当日输血的主要原因,我组也使用常规术后当日即补钾的方法,复查结果显示未有高钾血症病例出现。补钾前要注意血容量和肾功能,依据尿量>30ml后决定补钾浓度和速度,大手术术后均有心电监护,配合观察心电图特征也非常方便,利用血气分析可了解酸碱平衡状态,有空肠营养管且开放滴注营养时2-3克钾可直接滴入,相当于口服补钾,便利而安全,同时避免了外周静脉输钾的疼痛刺激;深静脉高浓度补钾适合于严重低血钾病人,补钾的速度宜用微量输药泵来控制,还应定时监测血钾浓度,禁止从补钾通道推注任何药物;重症监护室(ICU)中病人电解质失衡更常见,多是多种离子紊乱,缺钾时往往伴有低血钙,而且症状常被低血钾掩盖,低钾纠正后出现的手足搐搦,可较快地通过补钙而纠正。钠-钾-ATP酶需Mg2+激活,镁离子缺乏也致缺钾,纠正低钾时同时少量补镁,利于低钾血症的纠正[9]。我们还见到食道贲门、全胃、胰腺全麻术后许多病人有异常大量出汗现象,可能与低钾有互为因果的关系。

总之,术后尤其是消化系疾病手术后,宜早期适量补钾,术前就有低钾者,应加大补钾量,及早消除导致低钾的原因,重视低钾症状和体征,关注尿量,个体化途径补给,禁忌高浓度、高速度补钾,利用心电监测与生化检验,创建一良好的电解质平衡环境,保障病人手术后顺利恢复。

作者介绍:余一朗  普外科副主任医师  主要从事上消化道疾病手术与胸、腹部外伤急救,较多的开展胸腹结合部疾病的诊治。E-mail,

yyll453@163.com

1.六安市人民医院东区普外科

2、六安市人民医院东区创伤骨科

3、六安市人民医院东区检验科

通讯地址:安徽省六安市(东七里站东)六安市人民医院东区外二科

参考文献:

1、叶任高  主编  内科学.第五版.北京:人民卫生出版社,2002.861-863.

2、黄孝迈  主编.胸外科学.北京:人民军医出版社,1995.16.

3、Lifton RP,Gharavi AG,and Geller DS.Molecular mechanisms Of human hypertension.Cell 104:545- 556,2001.

4、苏廷颋 ,周薇薇,宁光等.高血压与低血钾.中国医学论坛报,2007/01/18.

5、Shi-Hua lin,Mitchell L Halperin Hypokalemia:a practical approach to diagnosis and its genetic basis.Current medicinal chemistry,2007;14(14):1551-1556.

6、梁法汤.腹部手后不同时间补钾的临床探讨.中国药物与临床,2006(4):36.

7.魏云,张薇,王萍等.临床不同病原群体血钾测定结果讨论.泸州医学院学报,2006(01):61.

8.裘法祖,主编.外科学.第三版.北京:人民卫生出版社,1988.22.

9.黄志强,黎鳌,张肇祥.外科手术学.第二版.北京:人民卫生出版社,2003.69-70,84.

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余一朗 主任医师

六安市人民医院 肿瘤外科

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