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俞永林 三甲
俞永林 主任医师
复旦大学附属华山医院 骨科

骨折愈合慢或不愈合与医疗纠纷

骨折愈合慢或不愈合与医疗纠纷复旦大学附属华山医院骨科俞永林复旦大学附属华山医院骨科俞永林

在临床上,时常遇到病人的骨折愈合不理想,甚至发生骨折延迟愈合或骨不连。有些病人就怀疑医生的治疗有问题。事实上,发生骨折延迟愈合或骨不连的原因很复杂,有病人的全身因素和局部因素。我还碰到过有因发生骨折不愈合而产生医疗纠纷,甚至将医生告上法庭,要求医疗经济赔偿。当然,也有与医生的治疗不当有关的事件发生。

影响骨折愈合的全身因素

年龄、健康状况、不良生活习惯等均可影响骨折愈合。在不同的年龄阶段骨折愈合的速度不同。以股骨干骨折为例,新生儿的股骨干骨折2周即可达到坚强愈合,而成年人一般需要3个月,老年人则需要更长的时间。健康状况欠佳,如骨质疏松糖尿病、营养不良、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病患者,骨折后所需的愈合时间较长。另外,吸烟、酗酒等不良嗜好也可使骨折愈合的时间明显延长,甚至导致骨折不愈合或股骨颈骨折后股骨头无菌性坏死(缺血性坏死)。

影响骨折愈合的局部因素

骨折类型、部位、损伤程度、感染等均影响骨折愈合。

1、骨折类型 : 斜形或螺旋形骨折,断面接触面比横形骨折大,因此骨折愈合前者较快。

2、骨折部位的血液供应:  骨折的部位不同,骨折段的血液供应状况也不相同,一般有四种情况:

(1)两骨折段血液供应均好:多见于干骺端骨折。干骨端位于长骨的两端,例如上臂的肱骨,前臂的尺骨、桡骨,大腿的股骨和小腿的胫骨和腓骨均为长骨。干骺端均有关节囊、韧带和肌腱附着,许多小血管由此进入到骨内。

另一方面,干骺端为松质骨,松质骨就像明胶海绵。明胶海绵泡在水里,其孔内充滿着水。而松质骨的孔里充滿着血液,因此血液供应丰富。骨折后愈合速度的快慢与血液供应密切相关。血液供应好,骨折愈合快,反之则骨折愈合得慢。这样就很好理解,干骺端的骨折愈合快。如胫骨平台骨折、胫骨下端骨折、股骨髁部骨折、股骨粗隆间骨折(又称股骨转子间骨折)、肱骨髁或髁间骨折、尺骨鹰嘴骨折、尺骨或桡骨的下端骨折等。

(2)一骨折段血液供应较差:例如胫骨干中、下1/3骨折,由于胫骨干主要靠其中上1/3处后侧进入髓腔的滋养动脉提供血液供应。骨折后,滋养动脉断裂,远侧骨折段仅靠骨膜下小血管维持,血液供应明显减少,骨折愈合较慢。

(3)两骨折段血液供应均差:仍以胫骨骨折为例,如胫骨上中1/3交界处和中下1/3交界处同时发生骨折时,上骨折部之近侧断端有正常的血液供应,远侧断端血液供应已经减弱。而在下骨折部则两骨折断端血液供应均已经减弱,故上骨折部常较下骨折部先愈合。我在门诊碰到过有位胫骨上中1/3交界处和中下1/3交界处同时发生骨折时,病人发生了骨不连接,责怪医生手术有问题。并且举出了他所认识的住在同一镇上的病人,虽然也是胫骨骨折,在另一家医院手术后骨折迅速愈合的例子(我不知道该病人胫骨骨折的具体情况)。经我仔细解释后,他的怒火才平息下来。

(4)骨折段完全丧失血液供应:如股骨头下骨折骨折线位于股骨头下,进入股骨头的营养血管遭到损伤,股骨头血液供应几乎完全中断,仅残存小凹动脉的少量血供,股骨头容易发生缺血性坏死(其发生率很高)。曾有位股骨头下骨折的病人,医生为其做了闭合复位后,用三枚螺纹钉固定。手术后摄片可见手术做得很好,但还是发生了股骨头缺血性坏死,最后做了人工股骨头置换术。病人家属责怪医生手术没有做好,发生了医疗纠纷。对医生来说是很冤枉的。因为这样的骨折,不管谁为其做手术,发生股骨头缺血性坏死的可能性是很大的。完全游离的骨折块的情况也是如此。

3、软组织损伤程度、软组织嵌入 、感染均影响骨折愈合。若有肌肉、肌腱等组织嵌入两骨折端间,不仅影响骨折的复位,而且阻碍两骨折端的对合和接触,骨折难以愈合甚至不愈合。另外,开放性骨折,局部感染可导致化脓性骨髓炎,出现软组织坏死和死骨形成,严重影响骨折愈合。

骨折治疗不当严重影响愈合

1. 反复多次的手法复位,可损伤局部软组织和骨外膜,不利于骨折愈合。手法复位虽能较少地影响骨折部的血液供应,但常难达到解剖复位,因此凡已达到功能复位标准者,不宜再行复位。所以,当病人看到骨折手法后位置尚不满意的时候,要尊重医生的判断,不要强行要求医生反复多次的手法复位。

2. 切开复位时,软组织和骨膜剥离过多会影响骨折段的血液供应,可导致骨折延迟愈合甚至不愈合。除了掌握严格的手术指征外,术中还应尽可能少地干扰和破坏局部血液供应。对于医生来说,这里确实存在着技术和经验问题。

3. 开放性骨折清创时,过多地摘除碎骨片,造成骨缺损,也可导致骨折延迟愈合或不愈合。曾有没有经验的医生在做开放性粉碎性骨折的清创手术时将碎骨片丢弃了,导致患者的骨折不连接。这是非常可惜的。不应该将碎骨片切除丢掉,而且不要将与碎骨片有连接的软组织切除,尽可能将碎骨片放回原处。这样软组织内残留的血管可为碎骨片提供血液供应,有利于骨折愈合。

4. 骨折行持续性骨牵引治疗时,牵引力过大,可造成骨折段分离。持续性骨牵引的重量须根据实际情况作调整,而且每个病人的情况各不相同,有时难以掌握。持续性骨牵引治疗时血管痉挛致局部血液供应不足,也可影响骨折愈合。另一方面,持续性骨牵引须住院治疗,病人的住院时间很长,目前已经很少采用。

5. 骨折固定不牢固时,骨折处可受到持续剪力和旋转力的影响,干扰骨痂生长和血管新生,导致骨折延迟愈合或不愈合。在骨科临床上,碰到病人自行拆除石膏的情况时有所见。这当然会影响骨折的愈合,有时造成骨折的移位。也有病人固定时间不够而自行拆除石膏,或自行拆除石膏绷带后重新固定,使骨折固定不牢固。

6. 过早或不适当的功能锻炼,可妨碍骨折固定的牢固性,从而影响骨折愈合。而正确和适当的功能锻炼则可促进肢体血液循环,消除肿胀;促进骨痂生长;防止肌萎缩、骨质疏松和僵硬,利于关节功能的恢复。

7、钢板螺丝钉固定不当,使骨折端分离,当然会造成骨折不愈合或延迟愈合。这种情况当然是医生的技术因素造成的。

8、感染可以导致骨折愈合慢或不愈合。感染的因素是多方面的。病人的抵抗力弱,就容易发生感染。对于闭合性骨折医生手术中消毒不彻底,或开放性骨折清创不彻底,都可以是发生感染的原因之一。不管是闭合性骨折或开放性骨折,一旦发生感染,可导致化脓性骨髓炎。如有死骨形成及软组织坏死,则影响骨折愈合。


俞永林,复旦大学附属华山医院骨科教授、博士生导师
                   曾任中华医学会疼痛学分会常务委员
                  上海市医学会疼痛学分会首届主任委员


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