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转载 中国成人脑胶质瘤相关癫痫诊疗指南定稿

杨卫东 主任医师 天津医科大学总医院 神经外科
2018-03-20 292人已读
杨卫东 主任医师
天津医科大学总医院

指南主要包括三部分:1.脑胶质瘤相关癫痫概述;2.脑胶质瘤相关癫痫的诊断;3.脑胶质瘤相关癫痫的治疗.
什么样的胶质瘤容易得癫痫?
主要的危险因素有三个:一是年龄小于38岁,第二是IDH1基因突变,第三是肿瘤累及皮层。
脑胶质瘤相关癫痫的发病率高
低级别胶质瘤致痫性强,癫痫发作是其最常见的首发症状,总体癫痫发病率高达65-90%;高级别胶质瘤患者中GRE(胶质瘤引发的癫痫)发病率约为40-62%。
脑胶质瘤相关癫痫的治疗
抗癫痫药物(AEDs)治疗启动时机和药物选择
什么时候开始使用抗癫痫药物?一般癫痫发作,有两次无诱因的间隔24小时以上的癫痫发作才能诊断癫痫,才能进行药物治疗。但是对于胶质瘤相关癫痫或者症状性癫痫,根据2010年国际抗癫联盟概念,只要有一次癫痫发作,就开始药物治疗。
药物的选择,根据癫痫基本原则,早期足量足疗程,抗癫痫药一直主张单药程,不主张联合用药。
应用胶质瘤化疗药物时,应避免使一些有肝酶诱导剂作用的AEDs。无癫痫发作的胶质瘤患者不需要预防应用AEDs;术前无癫痫发作的胶质瘤患者不用在围手术期常规预防性应用AEDs。术前有GRE的胶质瘤患者和存在额叶或颞叶胶质瘤、含有少突胶质瘤成分胶质瘤、复发恶性肿瘤手术等高危因素的术前无癫痫发作的胶质瘤患者应当进行AEDs预防。
癫痫治疗的AEDs减停时机
术前和术后早期无癫痫发作的胶质瘤患者,已经服用者,常规术后2周停用AEDs;术前无癫痫发作的低级别胶质瘤患者,术后单次癫痫发作,服药6个月可减停AEDs;如有多次癫痫发作,至少1年以上无癫痫发作后才能减停AEDs;术前有GRE的低级别胶质瘤患者,如患者病程短且手术全切除,术后无癫痫发作12个月停用AEDs;病程较长、EEG上存在远隔部位的痫样放电、术前AEDs控制效果不佳、发作类型以意识清楚的局灶性发作为主或手术未全切除,至少术后连续2年无发作才可减停AEDs;胶质母细胞瘤或其它胶质瘤未全切除,且术后多次癫痫发作者,不建议停用AEDs。
手术治疗:主张全切除
胶质瘤全切除优于次全切除对术后癫痫的控制,“超全切”可达到更好的癫痫控制,在安全可行的情况下,尽可能做最大程度病灶切除,以利于术手癫痫控制。
当然,对功能区的胶质瘤,手术切除范围往往有限,术后只有35%-58%患者没有癫痫发作,但是对功能区,我们还是主张应用功能核磁多模态技术等帮助定位功能区,尽可能多去切除肿瘤,减少术后的癫痫发作;
术后抗癫药物使用过程中,如果出现癫痫发作,或者加重的,可能与肿瘤进展有关,如果出现反复癫痫持续状态,或者反复癫痫发作这种患者,我们也可以考虑再次手术。
术中癫痫发作风除高
术中运动诱发电位检查或术中唤醒皮层电刺激的时候,可能会出现癫痫发作。当然这是有争议的。有21.5%患者可能会出现癫痫发作。术中癫痫发作有哪些风险?比如额叶肿瘤、IDH基因突变、术前有癫痫病史的,年轻的患者、唤醒前用芬太尼药物进行麻醉的等等。
对于这种高危因素比较多的患者,我们可以运用静脉注射抗癫痫药物,术中预防癫痫发作;持续脑电图和肌电图监测,以早期发现癫痫发作等等;
术后早期癫痫应该怎么办?
术后出现早期癫痫,我们要做一些相关的检查,特别是排除心脏意外,低血糖电极紊乱,在病人允许的情况下,做脑电图,核磁,排除脑出血,脑梗等情况。
术后仍然有癫痫发作怎么办?一旦药物治疗欠佳,要及时添加另外一种药物,如果没有预防的,及时用药,如果已经预防的,它仍然控制不了癫痫发作的,我们要添加联合用药。
放射治疗对GRE有显著的抑制作用
对于成人低级别胶质瘤GRE手术、1p19q缺失的胶质瘤的GRE,推荐术后进行放疗以控制癫痫发作;胶质瘤术后复发或无复发,但伴有频繁药物难治性GRE,且不能手术者,综合患者情况,可以放射治疗。
GRE患者的其它治疗
GRE患者术后常规使用化疗药(亚硝基脲类化疗药物、替莫唑胺)能提高患者癫痫控制;胶质瘤手术或放化疗后结合生酮饮食作辅助疗法可抑制胶质瘤细胞增殖,同时具有减少GRE发作频率和严重程度作用。
小结
胶质瘤患者出现过一次确切癫痫发作后,应开始就用AEDs治疗;左乙拉西坦等有多种剂型、用药方便,可以提高GRE患者生存期,预后并提高生活质量;拉科酰胺疗效好、副作用低;GER术中癫痫发作风除高,高危患者可以静脉注射抗癫痫药,预防术中癫痫发作。

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杨卫东 主任医师

天津医科大学总医院 神经外科

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