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闫鲜鹏 三甲
闫鲜鹏 主治医师
陕西省人民医院 儿科

再发性腹痛!

再发性腹痛!

        再发生腹痛(recurrent abdominal pain,RAP)是最常见的临床症状之一,临床表现特点为反复发作,长期持续,症状突出,体征模糊,病因隐匿,诊断困难,且常规治疗经常得不到理想疗效,严重影响了患者的身心健康及其家庭的正常生活。RAP在国内外均有较高的发生率,据不完全统计RAP约占腹痛的50%以上。欧美文献报道RAP可在学龄前出现,但较少发生在5岁以前及15岁以后,频发于学龄期(尤其是10-12岁),在此年龄的人群发病率为10%-20%,女孩稍高于男孩,日本报告发生率为3%-4%。随着近年来对疾病探讨从传统的生物医学模式向生物社会心理模式的转化,对于以小儿RAP的病因和治疗都有了新的认识。陕西省人民医院儿科闫鲜鹏

RAP的定义
       目前国际公认的RAP的定义仍为最早由Apley和Naish提出的,即发作性的腹痛,每月均有发生,至少连续3个月或更长时间,发作严重时可能影响小儿正常的活动,而在发作间歇期,表现正常。
 二、RAP的病因       机制
        器质性RAP
        既往公认   功能性RAP占90%以上,器质性者不足10%,但目前很多报道提出,小儿RAP多为器质性疾病所致。应用纤维胃镜检查及幽门螺旋杆菌(HP)检测,对RAP病因进行探讨,发现RAP患者中慢性胃炎占50%-70%,消化性溃疡占20%,HP检出率57.7%。苏州大学附属儿童医院报道了小儿RAP 212例纤维胃镜检查及分析,结果消化道器质性病变占多数为82.8%(175/212),尤以慢性炎性疾病最多见占61%(143/212),消化道溃疡次之占11%(24/212),单纯胆汁反流占5.7%(12例),胃动力不足3.8%(8例),纤维胃镜正常25例(11.8%)。行消化道钡餐检查,结果例为十二指肠上动脉压迫症84例,HP阳性率为38.7%(187/212),功能性改变20例,占89.4%。第四军医大学第二附属医院儿科曾对RAP患者进行纤维胃镜检查,确诊慢性浅胃是28例,胆汁反流性胃炎6例,疣状胃炎2例,胃是到返流3例,贲门炎3例,胃柿石症1例及胃平滑肌肉1例,胃粘膜正常者仅5例(5.9%)HP 检出率为47.2%,说明今年由于纤维胃镜检查的普及,RAP患者中出现上消化道器质性病变增多,且与HP感染有关。引起RAP的器质性疾病及小儿内外科,多系统器官组织。消化系统:有溃疡病,胃肠道感染,肠系膜淋巴结炎;泌尿生殖系统:有泌尿道感染,肾结石盆腔炎,子宫内膜易位症等;肝胆系统:有肝炎,家族性胰腺炎,胆囊炎等;神经系统:有腹型偏头痛,腹型癫痫;血液系统:有镰状细胞贫血,地中海贫血;代谢性疾病:有糖尿病,血卟啉症,甲状旁腺功能亢进,家族性高脂血  等;其他:如铅中毒,荨麻疹(腹型),遗传性血管神经性水肿,过敏性紫癜(腹型),系统性红斑狼疮等;先天异常:旋转不良,重复畸形,先天狭窄,再发性肠扭转肠系膜上动脉综合症,输尿管肾盂梗阻,先天性巨结肠,美克尔憩室,肾盂积水等。其发病机制见相关章节。
        功能性RAP
        功能性RAP的发病是多因素的,目前认为有以下几点:
        心理因素 RAP患者有特殊心理学表现,如紧张、压抑、渴望爱护及追求完美等。还见于父母离异,家庭不和等环境因素。
        物神经功能失调 有报告RAP患者做手冷水试验,瞳孔对植物神经刺激反应与正常人不同。
 脏感觉高敏学说。Galler等认为,RAP患儿痛阈值较正常儿低,对疼痛刺激敏感性高。
        肠动力功能失调 有学者研究,RAP 胃的超声检查显示近端胃调节损害,提示胃动力功能障碍,小肠大肠推进性蠕动减弱;肛门括约肌张力提高,排便受阻,以上情况均可引起腹痛。
       目前认为,功能性RAP发病机制的关键是内脏高痛觉。根据腹痛调节机理可知,腹痛的发生是多种因素(感觉、情感、认知)的综合;肠运动,内脏感知,自主神经及CNS的整体调控内脏敏感性不同可导致对疼痛感觉不同,社会心理压力可以影响整体调控疼痛的强度和性质。疼痛反应可以受应激状态,性格类型及家庭对患者疾病关注程度的影响。
       RAP的临床表现
       典型的功能性RAP缺乏相应器质性病变的表现。疼痛为痉挛性或绞痛性。可每日、每周、每月发作1-2次,或数月发作1次。每次发作不超过1-3小时,可自行缓解。发作以晨起多见,常于空腹或进餐时突然   ,但很少有夜间疼痛而影响睡眠。疼痛主要为    内腔性疼痛,也可在其他部位,发作时可伴有功能性及自主神经症状,如 乏力  、苍白出汗、面色、心悸、头痛等,还可伴有食欲不振,腹泻,便秘及再发性呕吐。详细询问病史发现此类患者性格忧虑,情绪紧张,不愿与他人分享所得到的关怀,经常伴有功能性疾病的家族史。
        器质性RAP的表现为非典型腹痛症状。在发病初期,有些患者表现可与功能性RAP相同,随着病情进展,出现相应器质性病变的症状。
        RAP的诊断
        (一)提示器质性RAP的表现,RappaporL.A提出8点①体重丢失;②食饮不振;③排便习惯改变,多尿,呕吐,月经异常;④血液学异常;⑤尿常规或培养异常;⑥明显的家族病史;⑦发热;⑧患者从睡眠中疼醒。
        (二)诊断标准
         目前国内外尚无统一,公认的诊断标准,以下几点可供参考:
         发病年龄和性别 多见于5岁以上,尤其10——12岁儿童,男女之比为3比5。
         腹痛病程超过3个月;
         疼痛为非特异性间断发作,很少表现为绞痛;
         疼痛部位多在脐周、上腹或无固定范围,腹部查体可有脐周压痛或无异常发现;可伴有恶心、呕吐、腹胀等症状。
        该标准比较适合功能性RAP的诊断。
        诊断思维程序
        1、病史。①接诊医师应联想到RAP诊断的首要条件为腹痛,病程超过3个月,且病程中发作次数频繁(大于3次);②腹痛发作特点:功能性RAP腹痛发作以晨起多见,常于腹   进餐时突然腹痛,每次持续时间不超过1小时,多数患者不经处理可自行缓解;如每次腹痛持续2-3小时或更长时间应考虑器质性RAP;③腹痛部位多在脐周或脐上部近腹正中线,如偏离腹中线则为器质性RAP;④腹痛性质:功能性RAP为隐痛或纯痛,少数呈痉挛性疼痛,腹痛间歇时,吃玩如常,很少夜间痛醒;⑤初次发作年龄有作者认为发作年龄小于5岁者应多考虑器质性RAP,此项仅供参考;⑥伴随症状:功能性RAP仅伴食欲不振、偏食、便秘、偶有头痛头晕等,而器质性RAP则由多种器质性疾病引起,可伴头热、呕吐、便血、贫血等原发病表现,值得注意。
       2、体检。应注意全身状况,①发育营养:功能性RAP对发育营养状况无影响,患者身高、体重基本正常,否则应考虑器质性RAP。②患者神经、精神状况:功能性RAP患者有时呈神经质型,表现为心动过速,轻度血压升高、手心多汗、四肢发凉、瞳孔较大、面色苍白、表明植物神经功能不稳定。
       3、辅助检查:血、尿、便常规检查,血沉,肝功,尿培养,便出卵及潜血是必要的筛查试验,借以确定有无贫血,泌尿系感染及肠寄生虫等。
     如结果正常则95%可除外器质性病因,结合病史体验高度怀疑功能性RAP病例者,可进行精神、心理疗法,必要时配合解痉、促胃动力药、理疗等治疗。若完全缓解,可确1诊为功能性RAP,若症状不减轻或加重时,腹痛持续2-3小时,腹痛部位固定或有固定压痛点,则提高器质性RAP可能性大,应做进一步检查。
       4、特殊辅助检查
     (1)腹部B超对疑有胆石症、肝或胰腺疾病、腹内肿物、腹水及脓肿者有重要诊断价值。
     (2)纤维内窥镜检查
        ①纤维胃镜检查,对伴有纳差、恶心、返酸、呕吐、嗳气、消瘦、上腹部压痛患儿,均应首选胃镜检查,可直视食管、胃及十二指肠球部粘膜病变,并同时行粘膜病理活检及HP检测,以明确诊断。
        ②纤维结肠镜检查,某些炎性肠病(非特异性溃疡性结肠炎史隆疡)病例仅表现为腹痛,需经内镜检查确诊。
      (3)钡剂检查,包括胃肠钡餐及钡剂灌肠检查,阳性检出率35%~85%,影响因素较多,但对无内窥镜检查条件者仍不失为有意义的检查方法。
        ③腹腔镜的诊断价值  Seylianos等  [5] 在2年中对15例疑似有器质性疾病的RAP患者进行腹腔镜检查,其中女13例,平均年龄12岁(6-16岁),平均病程11个月(3-60个月)此15例患儿在腹腔镜检前,曾进行38例次影像学检查(不包括平片)。其中为19例次腹部B超,9例次钡餐检查,4例次腹部PCT、3例次钡灌肠,2例次同位素扫描,1例次头部 mri,仅2例次提供准确诊断.相比腹腔镜的阳性率为73%(11/15)多数为阑尾病变,另有美克尔憩室,腹股沟疝、脐尿管囊肿、输卵管旁市肿等病变11例有阳性发现患者8例,手术治疗后症状即消除,另3例术后4个月内痊愈.由此认为,如临床高度怀疑有器质性病变,而影像等检查无阳性结果,则腹腔镜检是有意义的. 
       (4) 脑电图为腹型癫痫诊断提供可靠依据。
     (5)ct及mri 临床高度怀疑颅内或腹内肿瘤且其他检查无阳性发现者可做此项检查 
特殊辅助检查多用于鉴别胃 、消化性溃疡、炎性肠病、胆石病、慢性胰腺炎以及rap为首发症状全身性疾病者。 

        5 与外科疾病有关的rap
        如先天性肠旋转不良,慢性胰腺炎及胆管炎,右下腹综合症(阑尾梗阻、痉挛、慢性炎症等),肠重复畸形及异位胃黏膜症慢性肠套叠及肠扭转,肠    动脉压迫综合症、淋巴瘤、卵巢肿瘤等不容忽视,如先腹痛后发热及   ,腹痛逐渐加剧且定位明确,要高度警惕外科情况,并给予相应检查和及时的处理。 
        五 rap的治疗及预后
       功能性的 rap的治疗
        1、解除患者和家长的心理负担,因功能性rap病因不确切,有心理和生理因素,又受环境、家庭、遗传等因素影响,故不能完全寄希望于某些  物解除症状。而耐心的解释、认真的病史采集(包括家庭和学习环境)、体检及必要的检查,试验的阴性结果常可帮助达此目的。
       2 、鼓励患者坚持正常的活动和学习,对已停学的患者应鼓励上学。
       3、建立随访制度, 成功的管理依靠密切的随访,既能解除家庭的恐惧又能随着时间推移查出或除外器质性的病变。
       4、保证营养摄入,建立良好的饮食及排便习惯,如有便秘可增加含纤维素食物。
      5、药物治疗有减轻症状作用,可根据病情适当应用解痉剂,促胃肠动力剂,调节植物神经功能药等。
     (二) 器质性 rap  的治疗,在准确诊断后,应针对病因进行治疗。见有关章节。
     (三) rap的预后研究显示功能rap的患者有1/3在5年内症状可以解除。25%--50%的患者症状可持续到成人期。此外,有类似家族史的男性患者初发年龄小于6岁,就诊前病史超过6个月者,预后不理想。器质性rap的预后依据病情的严重及复杂程度,诊断是否及时,治疗是否正规。

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闫鲜鹏
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