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师廷明
师廷明 主任医师
玉溪市儿童医院 呼吸科

重症哮喘的诊治策略

重症哮喘的诊治策略

 

关于哮喘的急性发作不仅应掌握其治疗目的和处理原则,还应掌握哮喘急性发作的治疗药物和用药方法。其中一线药物包括速效β2受体激动剂、肾上腺皮质激素;二线药物包括抗胆碱能药物、茶碱;三线药物硫酸镁、山莨菪碱、雾化吸入速尿。最常用的是一、二线药物。玉溪市儿童医院呼吸科师廷明

一、哮喘的负担

哮喘是呼吸系统的一种常见病、也是多发病,它的发病率大约为 1% 8% ,全球大约有 3 亿患者,每年有 25 万人死于哮喘。在 2002 年中国儿童哮喘流动调查中,发病率约为 0.5% 3% 。亚泰地区的哮调查 (AIRIAP) 也发现:因哮喘每周有 1 次影响睡眠的患者占 27% ,约 22% 的成人患者因哮喘而误工,约 49% 的患者因为哮喘而误学,还有约 33% 的患者每年需急诊治疗,约 15% 的病人需住院治疗。

二、中国哮喘治疗的现状

(一)十大三甲医院调查结果

1. 60% 的患者已被开具处方 ICS

2. 33% 的患者在过去一年中因哮喘加重而需要急诊治疗;

3. 20% 的患者在过去一年中因哮喘加重而住院。

(二)按 GINA 标准的控制情况

1. 45% 患者部分控制;

2. 29% 患者得到控制;

3. 26% 患者未得到控制。

  

三、支气管哮喘死亡的主要原因

支气管哮喘死亡多发生于急性发作的重度和危重哮喘,具体原因包括:诊断不及时(漏、误诊),治疗不及时,治疗不当。其中,治疗不当主要由于平喘药过量或抗炎药物治疗不足造成。

四、危重性哮喘概述

(一)危重性哮喘的定义

1. 重度持续性哮喘 经过第四步治疗(缓解药物加两种或以上控制药物)仍无法达到控制水平,通常对糖皮质激素反应不良;

2. 哮喘急性发作 气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈进行性加重,常伴有呼吸困难,以呼气流速下降为特征。

(二)哮喘炎症发展过程

上图介绍的是哮喘炎症的发展过程,是细胞核介质参与的,细胞主要包括 T 淋巴细胞,肥大细胞和嗜酸细胞,以及一些结构细胞,如上皮细胞。这些炎性细胞在抗原的刺激下,释放各种炎前介质,炎前介质作用于炎性细胞,释放炎性介质,炎性介质作用于气道,造成黏液分泌增加,血管通透性增加,上皮的破坏以及支气管平滑肌的痉挛,以及气道的重建,以此引起气流受限和气道高反应,造成病人胸闷、气短等一系列症状。

(三)影响哮喘疗效的因素

1. 正确诊断:是否为哮喘、合并其他疾病;

2. 有效治疗:性质、剂量、副作用、吸入方法和装置;

3. 病人顺应性:用药次数 、操作简易程度;

4. 经济性:医疗费用、误工、机会成本;

5. 程度分级:完全控制、部分控制、未控制。

(四)影响哮喘疗效的伴随性疾病和其他相关因素

1. 未确定的过敏原;

2. 职业性接触和室内外污染药物;

3. 副癌综合征;

4. β受体阻滞剂;

5. 非甾体类抗炎药;

6. ACE 抑制剂;

7. 上气道疾病:鼻炎、鼻窦炎;

8. 睡眠呼吸暂停综合征;

9. 肥胖;

10. 胃食道反流症;

11. 支气管扩张;

12. 慢性感染:病毒、支原体、衣原体;

13. 真菌;

14. 心理因素;

15. 治疗用药依从性不良。

 

上图显示的就是频发重症哮喘患者,常常多有伴发疾病,且比较了重症哮喘和普通哮喘,在重症哮喘中睡眠呼吸障碍、心理障碍、鼻窦疾病以及胃食道反流和反复的感染发生率都高于非重症的哮喘。

 

上图是对频发重症哮喘的诱发因素进行了危险因素的分析,在此发现心理疾病对哮喘的控制影响非常明显,同时还有反复的感染和食道反流,以及严重的鼻窦疾病和睡眠呼吸暂停

(五) 12AR/AS 慢性炎症 气道重建

重建: (remodelling) 是器官损伤到修复的周而复始动态过程,初始炎症反应,随后组织损伤细胞外基质的产生、分解,可导致如下情况的产生。

1. 原样重建 (model again) :生理性过程;

2. 异样重建 (model differently) :病理性过程;

3. 两者均受遗传基因 / 机体固有因素影响。

(六)介导哮喘的系统性炎性细胞和介质

1. 介导哮喘的炎性介质

1 )细胞因子: IL-4 IL-5 IL-13 2 )组胺; 3 )白三烯。

2. 反映全身炎症的标记物 1 IgE 2 嗜酸粒细胞; 3 CRP

五、过敏性哮喘的系统性表现

中枢神经和外周神经参与系统性炎症反应,与中枢神经系统相关的症状有:嗜睡、疲倦、认知能力减退,并有一些全身症状 —— 关节痛、肌肉痛等。这些症状经常是患者的基本主诉,并导致生活质量降低,同时与疲劳综合征、抑郁症、其他感情疾病相关。

(一)变应反应在靶器官的临床表现

见表 1

1 变应反应在靶器官的临床表现

 

(二)危重哮喘

1. 难治性哮喘:注意全身因素的影响和伴发疾病的治疗。

2. 系统性表现的治疗:提高疗效和改善生活质量。

3. 预防哮喘:变应原特异性免疫治疗。

4. 系统治疗的新药:

1 )全身使用糖皮质激素;

2 )白三烯受体拮抗剂;

3 )抗 IgE 抗体。

(三)基于哮喘临床控制的哮喘治疗

采取五步治疗方案。对于重症或难治性哮喘,是高剂量、中高剂量的吸入激素加β2 受体的基础上,可以加白三烯调节剂和缓释茶碱。加一种和多种药物的基础上,再口服激素,激素是在吸入激素的基础上予以最低剂量。

(四)基于哮喘临床控制的哮喘管理

哮喘控制首先我们予以确定并维持最低的剂质量,部分控制考虑升级治疗以达到哮喘的控制,在未控制的给予升级治疗,直到哮喘控制。其次急性加重,按急性加重给予治疗。

六、哮喘急性发作

(一)定义

哮喘急性发作是指气促、咳嗽、喘息、胸闷突然发生或这些症状急剧加重,常有呼吸困难;它以呼气流速下降为特征,通过肺功能 (PEF FEV1) 评估可定量化和监测。

(二)哮喘急性发作程度轻重不一

1. 病情加重可在数小时或数天内出现;

2. 偶尔可在数分钟内即危急生命。

(三)哮喘发作的诱因

1. 室内、外变应原;

2. 室内、外空气污染;

3. 职业暴露;

4. 食物和食物添加剂;

5. 药物;

6. 急性上呼吸道感染;

7. 情绪应激;

8 其他:鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、月经前等。

(四)哮喘急性发作时病情严重程度的分级  见表 2

2 哮喘急性发作时病情严重程度的分级

 

(五)哮喘严重发作的临床特点

1. 严重呼吸困难;

2. 肺部广泛高调哮鸣音,或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱,即所谓安静肺 / 静息肺;

3. 神志改变:烦躁﹑疲乏或嗜睡;

4. 奇脉;

5. 严重呼气流速下降:应用支气管舒张剂后 PEF<100 / 分钟,或 <60% 正常预计值,或无法测定。

6. 发绀,低氧血症,甚至 CO2 潴留;

7. 经过积极治疗无好转。

(六)重症哮喘发作的诊断依据

1. 前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出单个字;

2. 呼吸频率 >30 / 分,心率 >120 / 分,有明显的“三凹征”,两肺哮鸣音响亮或者不能听到;

3. 常有“肺性奇脉( puls paradoxus pulmonale) ”;

4. 常规应用 β2 受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解, PEF< 预计值的 60 %;

5. 吸空气时动脉血气分析结果: PaO2 <60 mm Hg PaCO2 >45 mm Hg SaO2 90%

(七)哮喘急性发作危及生命的症状体征

1. 经测定 PEF <35%

2. 呼吸效率低,皮肤苍白黄萎,或呼吸动度减小;

3. 心搏徐缓或低血压;

4. 衰竭,焦虑或昏迷;

5. SaO2 <92% PaO2 <60 mm Hg

6. PaCO2 45 mm Hg

(八)哮喘发作早期预警征象

1. 频繁咳嗽,尤其在夜间;

2. 呼吸用力或气短;

3. 运动时感到十分疲劳或乏力;

4. 运动后感到胸闷或咳嗽;

5. 感到疲劳、易烦躁、心情不快或喜怒无常;

6. PEF 值降低;

7. 出现感冒样或过敏症状(打喷嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和头痛);

8. 睡眠障碍。

(九)有死亡高危因素的哮喘患者

1. 以往发生过濒死性哮喘需要气管插管和机械通气者;

2. 在过去的一年里曾因哮喘而住院或紧急就诊者;

3. 目前正在使用或近期停用口服糖皮质激素者;

4. 近期没有使用吸入糖皮质激素者;

5. 过度依赖于速效吸入型 β2 受体激动剂,尤其是那些一月内使用一罐以上沙丁胺醇(或其他等效量)者;

6. 有精神或心理疾病,包括使用镇静剂者;

7. 对哮喘治疗方案依从性不佳者。

(十)重症哮喘发作的常见原因

1. 致敏原或其他致喘因素持续存在;

2. 呼吸道感染未能控制;

3. 严重脱水,痰液黏稠,阻塞气道;

4. b2 受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高;

5. 情绪过度紧张;

6. 糖皮质激素依赖型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快;

7. 药物因素等。

七、哮喘急性发作的治疗目的和治疗原则

(一)治疗目的

1. 尽快缓解症状,解除气流受限和低氧血症;

2. 预防再次哮喘急性发作。

(二)处理原则

1. 严密观察病情和治疗后的反应;

2. 积极使用支气管舒张剂;

3. 早期使用全身性糖皮质激素;

4. 吸氧(需要时);

5. 人工通气的准备。

解析:哮喘急性发作的治疗目的包括尽快缓解症状,解除气流受限和低氧血症和预防再次哮喘急性发作。而吸氧属于哮喘急性发作的处理原则。

(三)哮喘急性发作治疗药物

1. 一线治疗药物:速效 b2 激动剂,肾上腺皮质激素。

2. 二线治疗药物:抗胆碱能药物,茶碱。

3. 三线治疗药物:硫酸镁、山莨菪碱、雾化吸入速尿。

(四)用药方法

1. 速效b2 激动剂为首选支气管扩张剂:速效 β2 激动剂吸入第 1 h 1 /20 min 。轻 - 中度:手揿式定量气雾剂,第 1 h 24 /20 min ,其后轻度: 24 /34 h ;中度: 610 /12 h 。沙丁胺醇: 100 μg / 喷,特布他林: 250 μg/ 喷。

2.β2 受体激动剂雾化吸入疗法:中 - 重度:溶液雾化吸入,速效 β2 激动剂吸入第 1 h 1 /20 min ,以后每日 34 次。( 1 )沙丁胺醇: 2.5 mg/ 0.5 ml · 次)。( 2 )特布他林: 5 mg/ 2 ml · 次)。急诊治疗:速效 β 2 激动剂定时用药(证据 A )。

3.β2 受体激动剂和抗胆碱能药物联合雾化吸入。

1 )联合雾化 β2 受体激动剂和吸入抗胆碱能药物适用于中度以上急性发作。

支气管扩张疗效优于单药 (B 类证据 )

能降低哮喘患者住院率 (A 类证据 )

更好改善哮喘患者 PEF FEV1(B 类证据 )

2 )沙丁胺醇 2 mg/ 异丙托溴胺 0.5 mg

(五)哮喘急性发作时全身使用激素指征

1. 中重度发作;

2. 吸入β2受体激动剂后缓解不理想 (PEF 60 80 预计值 )

3. 有长期服用激素史;

4. 前一次发作需用激素;

5. 有哮喘导致呼吸衰竭的病史;

6. 脆性哮喘。

(六)糖皮质激素 - 口服和静脉用药

1. 用于糖皮质激素吸入治疗无效者;

2. 急性发作,病情较重者应早期口服糖皮质激素;

3. 严重哮喘发作应及早静脉用药;

4. 大剂量、短疗程;

5. 病情控制后及时减量、停药;

6. 减少全身不良反应和皮质类固醇依赖。

(七)全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的指南推荐

1. 轻中度哮喘发作:泼尼松龙 30 50 mg/ 日或等效的其他激素;

2. 严重急性哮喘发作患者或口服激素不能耐受时,静脉注射甲基泼尼松龙 80 160 mg/d ,或氢化可的松 400 1000 mg/d

地塞米松因半衰期长,对肾上腺皮质功能抑制作用较强,一般不推荐使用。

(八) 2009GINA 推荐全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的应用

1. 社区治疗:吸入快速β2激动剂等处理无效的患者,强的松龙 0.5 1.0 mg/ kg · 24 h )口服,或相当剂量的其他糖皮质激素。

2. 急诊治疗:甲基强的松龙 60 80 mg/ 次,或氢化可的松 300 400 mg 分次使用;推荐疗程: (Evidence B) 儿童 3 5 天,成人 7 天。

八、重症哮喘发作的治疗

常规治疗方法:

1. 氧疗。

2. 建立静脉通道,纠正脱水。

3. β2 受体激动剂 / 联合抗胆碱能药

1 )压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入;

2 )经呼吸机进气管道的侧管雾化吸入;

3 MDI +储雾罐( spacer)

4. 氨茶碱 / 多索茶碱。

5. 糖皮质激素:首选甲强龙和琥珀酸氢考。早期、足量、静脉、短程。

6. 纠正酸碱平衡。

7. 控制感染

1 )重度哮喘发作易于并发感染的原因:气道炎症、支气管痉挛和黏液痰栓使痰液引流不畅,糖皮质激素的大量使用,抑制机体的免疫力,氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用。

2 )抗菌药物的选择原则:静脉给药,先根据经验选用广谱抗菌药物,以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案,注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用。

九、管理哮喘急性发作

哮喘发作指气促、咳嗽、喘息、胸闷或以上症状的组合进行性地加重。哮喘加重以峰流速值降低为特征,它可以由肺功能检查来量化和监测( PEF FEV1 )。

哮喘发作的治疗主要包括重复吸入速效支气管扩张剂、早期使用全身糖皮质激素以及氧气辅助治疗。哮喘发作的治疗目的是尽可能地快速缓解气道阻塞和低氧血症,并且计划如何预防哮喘发作复发。

严重的哮喘发作会威胁到生命,其治疗必须密切监督。大多数严重哮喘发作的患者应该在有急救设施的场所接受治疗。具有哮喘相关死亡高度危险的患者也应该密切注意。轻度哮喘发作的患者( PEF 减少 <20% 、夜间憋醒、短效β2 受体激动剂使用增加)通常可以在社区医疗机构接受治疗。

具有哮喘相关死亡高度危险的患者:

1. 有哮喘发作几乎致死、需要接受插管和机械通气的病史;

2. 有一年前因为哮喘住院或急诊的病史;

3. 正在使用或最近停用口服糖皮质激素的患者;

4. 近来不使用吸入糖皮质激素的患者;

5. 过度依赖速效β2 受体激动剂,尤其 1 月内用超过 1 瓶沙丁胺醇(或类似药物)的患者;

6. 有精神病史,或有精神社会问题患者,包括用镇静药患者;

7. 过去存在不依从哮喘治疗计划的情况。

激素的用量

1. 重症 / 危重哮喘急性发作:及时、足量。

1 )甲基强的松龙:成人 100 mg/ 次,儿童每次 1 1.5 mg/kg ,每 6 小时一次。

2 )氢化可的松:成人 200 300 mg ,儿童每次 4 mg/kg ,每 6 小时一次。

2. 中度发作

1 )强的松 40 60 mg/d ,儿童 1 2 mg/ kg · d )。

2 )甲基强的松龙(或美卓乐) 32 48 mg/d ,儿童 0.8 1.2 mg/(kg · d)

3. 剂量应遵循个体化原则。

十、展望

1. 危重哮喘治疗,应明确哮喘诊断,寻找影响治疗的相关因素。

2. 对重症加重尤其是危及生命的患者,及沙美特罗已加量或已不能有效缓解症状的患者,应考虑停用,全身糖皮质激素是很好的选择。

3. 应寻求达到最佳控制状态的最低剂量。

4. 作为二线控制的替代药物,其与 LABAs 不同, 不是支气管扩张剂,而具有非甾体类抗炎活性,例如白三烯受体拮抗剂、茶碱或抗 IgE 抗体。对难治性哮喘的基因表型分类有助于治疗选择。

1 )抗 IgE 治疗有益于过敏性哮喘;

2 )白三烯调节剂治疗特殊类型的哮喘。

 

 

 

本节课重点介绍了哮喘病的成因、发病机制以及治疗方法等。通过对本课程的学习我们大概了解了什么是哮喘,知道了如果室外空气不好,有鼻炎、上呼吸道感染等都可能诱发哮喘。因此,在日常生活和工作中应该注意在室外及时佩戴口罩,注意个人卫生,经常锻炼身体以提高免疫力,这样才能远离哮喘!

 

 

 

师廷明
师廷明 主任医师
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