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医学科普

腰椎滑脱症

发表者:杨一帆 1887人已读

        腰椎滑脱症(Spondylolisthesis)是指腰椎椎弓上下关节突之间的峡部有缺损失去连接而发生的上位腰椎于下位椎体表面部分或全部滑动移位,出现以腰腿痛为主要临床表现者。killan于1854年提出脊椎滑脱的名称,主要因是由于腰椎弓峡部的病损,使上位椎体的下关节突失去稳定作用,导致椎体的滑移,继而使马尾和神经根受牵拉和压迫而出现临床表现。本病在人群中的发病率约5%,是引起腰腿痛的原因之一,好发于第5腰椎和第4腰椎,约占95%,男性多于女性。 广东省中医院脊柱专科杨一帆


病因病理  中医认为本病以腰腿痛为主,与肾气不足和劳伤有关。既病之后,其腰腿痹痛、麻木、乏力诸证,为本虚标实之证。肾气亏损,精不养骨,骨节退变;同时腰部骨节错位,瘀血内阻,阻碍督脉、膀胱诸经气血,反复发作,日久痰瘀互结,病深难愈。
现代医学认为椎弓根峡部崩裂是引起腰椎滑脱的主要原因,椎弓根峡部崩裂与先天性峡部发育不全、后天慢性劳损或暴力损伤有关。此外,中、老年病者由于椎间盘退行性变,椎间隙狭窄,椎间韧带松弛,易致腰椎不稳定,产生脊椎滑脱,其峡部正常,并无崩裂,此外退变性滑脱,不属于本节讨论范围。


        峡部裂发生后,上关节突、横突、椎弓根、椎体作为上部,下关节突、椎板、棘突作为下部,两者之间在峡部无正常的骨性连接,形成假关节,其间隙充填以纤维结缔组织和软骨样组织,腰骶部活动时椎弓处出现异常活动、腰体向前滑移,同时导致椎间盘的退变、椎弓峡部的纤维软骨样增生、腰骶部软组织及小关节的劳损、关节突的增生等改变,这些病理改变可刺激和压迫神经根,出现下腰痛及下肢痛。滑脱明显者还可压迫马尾神经,引起马尾损伤的症状和体征。当然亦有少数病例,虽有腰椎滑脱存在,但无任何不适。腰椎滑脱症多发生于腰5,其次是腰 4,退变性滑脱可发生于腰3。滑脱时椎体向前滑移,在相邻椎体后缘形成阶梯,直接压迫马尾神经;滑脱椎上关节突前移,突入上位椎间孔,致椎间孔狭窄,压迫神经组织;椎弓峡部损伤后的纤维组织增生亦对周围神经造成挤压和刺激:退行性变伴椎管狭窄,椎间盘退变。


临床表现与诊断
一、症状  主要症状为下腰痛,有时伴有臀部和腿部疼痛。其程度多数较轻,疼痛与腰椎的活动有关,腰部负荷加大时腰腿痛加重,卧位时减轻。可有缓解期。腰痛初为间歇性,以后可呈持续性,严重影响正常生活,休息不能缓解,部分患者疼痛可波及小腿和足部,并伴行走无力,少数可有马尾神经损伤的症状,如会阴部麻木,小便储留或失禁。若合并腰椎间盘突出症,则可表现为坐骨神经痛症状。
二、体征  通常患者生理曲度加大,棘突、棘间或棘突旁可有压痛,可触及明显的阶梯,腰部前屈可无受限,可出现一侧或双侧的下肢肌张力减低,轻至中度的肌肉萎缩。受累神经根支配区域的肌力、感觉减退,伴有马尾神经损伤者可出现会阴部麻痹、肛门括约肌松弛等。   


      实验室及其他检查
一、X线检查  腰骶段的正侧位和斜位。可显示腰椎峡部裂、椎体间滑移、椎间隙的宽度、及骨质增生等情况。侧位片是重要的诊断手段,可观察并测量滑脱的程度。常用的方法为Meyerdin方法。将把下位椎体上缘的前后径分为4等分,由滑脱椎体后缘引出直线,与下位椎体上缘交角处,测量所得如前移在1/4以内者为IО,多数在ⅠО~IIIО之间。超过3/4者为IVО, 与下位完全错开者为全脱位。斜位征可清晰显示椎弓峡部图像,斜位片椎弓图象如狗形,其狗颈指峡部,如有椎弓崩裂,狗颈上显示有裂隙阴影,此裂隙边缘多光滑、致密。若峡部无裂隙,也可表现为峡部细长,且其上方脊椎的下关节突和下方脊椎的上关节突均紧靠峡部,似将要切断“颈”部的趋势,称为椎弓崩裂前征。腰椎过伸过屈位X片可显示滑脱椎体随体位改变而出现进一步的位移改变。
   二、椎管造影、CT、MRI检查  椎管造影可清楚显示椎管狭窄、硬膜囊受压的情况,滑脱明显者碘柱显阶梯状,有时中断。 CT在切层时要沿椎弓根行径切层,否则容易引起漏诊。CT尚可显示椎管狭窄的情况,以及受累节段的椎间盘的膨出等情况。MRI观察腰椎神经根受压情况及各椎间盘退变程度,有助于确定减压和融合范围。
临床诊断依靠症状、体征和X线片,尤其是腰椎左右斜位片,通常并不困难,必须明确(1)椎弓崩裂、脊椎滑脱与腰痛的关系,是否为腰痛的原因;(2)有否神经根或马尾神经受压的症状。同时需与能够引起腰痛和下肢放射痛的腰部其他疾病,如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰肌急慢性损伤、椎管内肿瘤、多发性神经根炎等相鉴别。除临床症状外,X线片是否有峡部裂与椎节滑脱,是鉴别的特征。        
治 疗  有相当一部分峡部裂和I度滑脱者并无症状,不需要治疗,但需避免重体力劳动,并加强腹肌锻炼。对症状轻微的I度滑脱,采用非手术治疗。如伴有明显的腰痛并伴有神经支配区域异常,则需要手术治疗。


一、辨证论治


(一)肾精不足  腰部酸痛,腿膝无力,遇劳更甚,卧则减轻,形羸气短,肌肉廋削。舌质淡,苔薄,脉沉细。治宜补肾益精,方选左归丸加减。
(二)痰湿痹阻  腰腿酸胀重着,时轻时重,拘急不舒,遇冷加重,得热痛缓。舌质淡,苔白滑,脉沉紧。治宜除湿化痰,温经通络。方选活寄生汤加减。
(三)气虚血瘀  腰痛不耐久坐,麻木不已,不能久行久立,肌肉瘐削,面色少华,神疲乏力。舌质瘀紫,苔薄,脉弦紧。治法宜益气养血、活血化瘀。方选补阳还五汤加减。

二、手法治疗   手法具有促进局部气血流畅,缓解肌肉痉挛和整复腰椎滑脱的作用。但手法务须刚柔和缓,轻快稳妥,力度适当,切忌强力按压和扭转腰部,以免造成更严重的损害。适用于I度腰椎滑脱症或是退变性滑脱症。

三、手术治疗  腰椎峡部骨裂引起腰滑脱其病理改变是不可逆的,产生疼痛后,经过非手术治疗,部分是可以缓解的,但相当的患者只是短时间的缓解,随着时间的推移,滑脱可能加重,伴随椎管和神经根出口的狭窄也渐加重,有时引起持续性的神经牵拉和压迫,症状不能解除,需用手术的方法来解决。手术原则是减压、复位、融合和稳定脊柱。
(一)手术适应症 (1)无或有症状,滑脱大于50%,处于生长发育期的青少年;(2)进行性滑脱者;(3)非手术治疗无法矫正脊柱畸形和步态明显异常者;(4)非手术治疗不能缓解疼痛者;(5)下肢出现神经症状或马尾压迫综合征。
 (二)手术方法  
1、椎板切除减压  适用于神经根或马尾神经受压及合并椎间盘突出者,应同时行脊柱融合术以防椎体向前滑移。
2、峡部直接修复植骨内固定  适用于椎弓崩裂或I度以内崩裂滑脱的青年患者,并且无神经损害症状。
3、脊柱融合术  分为后路、椎体间、侧后方横突间植骨融合术。
预防与调理    腰椎滑脱症是在先天性椎弓根峡部发育异常的基础上,由于疲劳骨折及慢性劳损所致,所以对于腰椎滑脱症的预防主要是以避免外伤为主,尤其是对于某些体力劳动者和运动员,应进行定期健康检查及预防教育,对于腰部背伸多的项目运动员更应注意,同时还需加强腰背肌与腹肌功能锻炼等。

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发表于:2011-10-02 06:51

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