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王明轩 三甲
王明轩 副主任医师
北京友谊医院 急诊科

三思再三思——胰腺炎不典型之处

        这个病例当时搞得心情挺沉重,跟大家交流一下,主要是聊一下疾病诊断思路。首都医科大学附属北京友谊医院急诊科王明轩

病历简介

       今天接着说一个病例,是一个男性患者,41岁,间断腰痛、腹痛、发热一个月来诊。患者一个月前先是开始出现腰痛,到外院去看,做了个腰椎CT,考虑腰椎间盘突出,给予止痛治疗,但是效果不是很好。这种情况其实也不少见,对于中年男性,出现腰痛很常见的现象,也没多想,一般男人也没那么矫情,但是半个月前患者出现上腹痛,到外院去看,淀粉酶轻度升高,腹部CT提示为急性胰腺炎,那么诊断急性胰腺炎就没有问题,有症状——腹痛;实验室异常——淀粉酶升高;影像学异常——CT提示胰腺炎。这三个指标一般两个异常就可以初步诊断,三个异常可以确诊。

       我们看病第一步是最关键的,就是正确诊断疾病,确诊了病因,治疗都有指南,大体治疗方向就可以定了,细节再调整。至于治疗效果取决于多方面,病情严重程度,病人基础状态,并发症等等,所以判断上都是概率,比如胰腺炎,轻症的一般饿两天,用几天药就能好转,复发也少见,但是重症的,死亡率可以高达30-50%。

       这个病人开始外院考虑并不重,胰腺轻度渗出,没有明显坏死,但是治疗过程中腹痛缓解一直不理想,并且出现了发热,治疗半个月患者发热和腹痛终于好转,然后出院。出院后第二天再次出现腹痛发热,转来我院就诊。

他是胰腺炎吗

       患者来了以后CT还是提示胰腺炎,有上腹痛,淀粉酶正常,还是按胰腺炎留观治疗。这个时候我们就要多想一想,CT上表现并不重的胰腺炎,为什么病程这么反复,而且一般来说只有胆源性胰腺炎或者重症胰腺炎后期继发感染才会引起持续发热,否则的话一般的胰腺炎很少会持续发热,尤其是高热。病人还有一个特点,反复腰痛,外院CT虽然提示有腰椎间盘突出,不过这个突出多数是引起臀部和下肢放射性疼痛,单纯腰痛这么明显,持续这么长时间也不多见。


                                        血常规CRP提示炎症表现


                                                       生化基本正常


                                               CT考虑胰腺炎,肾上腺腺瘤


       综合上面的原因,虽然这是一个年轻的胰腺炎病人,CT胰腺炎也不重,但是还是引起了我们的重视。目前的化验和CT都没有查出大的问题,下一步我们安排了核磁检查,自身免疫性胰腺炎指标检查。


                                                 IgG4自身免疫指标正常


       经常有朋友问,我做了CT还需要做核磁吗、或者做了CT还需要做胃肠镜吗等等,某些情况下这些检查确实可以互相替代,但是另一些情况下却需要多个检查对比,比如这个病人,CT没有发现特别的异常,但是临床过程和目前的诊断不是很符合,就需要进一步检查排查。所以安排了腰椎核磁和肝胆胰脾增强核磁检查,下面是核磁的结果,考虑肾上腺、腰椎转移瘤,说实话虽然我们是有预期会查出一些问题,还是稍微有点意外。


                                    腰椎核磁转移瘤不除外


                                        增强核磁肾上腺考虑是转移癌


petct

       目前考虑肿瘤,但是原发部位不明确,抽血查肿瘤标记物,安排了petct检查,petct可能好多人都听说过,全称为正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography PET),是利用正电子核素标记葡萄糖等人体代谢物作为显像剂,通过病灶对显像剂的摄取来反映其代谢变化。它以其能显示脏器或组织的代谢活性及受体的功能与分布而受到临床广泛的重视,也称之为"活体生化显像"。对实体肿瘤转移,淋巴瘤感染病灶鉴别等等都有很大帮助。Petct结果出来以后,又让我们有点意外,考虑结肠癌全身广泛转移,肿瘤标记物也都明显升高。


                                        petct提示结肠癌伴有全身转移


                                              多项肿瘤标记物升高


       这里顺带提一下肿瘤标记物,因为经常有人问起,体检的时候发现肿瘤标记物有没有问题,多数情况下我都会告诉他们,没有多大意义,继续观察即可。那么肿瘤标记物检查是骗人的吗,高了没有意义还查它干什么?实际上肿瘤标记物只是一个很笼统的检查,仅仅是初筛的目的,结合B超、CT、胃肠镜等检查做到提示作用,不能单看肿瘤标记物,不升高就认为没问题,升高一点就紧张,都不可取。如果体检其中一项轻度升高多数没有什么临床意义,但是像这个几项都数倍升高就很能说明问题。

       通过petct结果考虑原发病灶在结肠,就给做了结肠镜,诊断为结肠肝曲癌,病理结果为中分化腺癌,一般来说低分化癌恶性度比较高,容易早期转移和复发,但是这个患者中分化癌也出现了多发转移。经过肿瘤科和外科会诊后,没有好的治疗措施,只能对症治疗。这个患者真是走着进来的,所有的检查我们在一周之内都给完善了,迅速明确诊断,治疗期间患者的病情进展很快,从留观到去世总共18天,实际上后面的一周状态就很差了,如果在来的第一周没有重视,积极完善检查,后面估计就没有机会能明确诊断了。对于一个41岁男性,两个孩子的爸爸,如果没有明确诊断就去世了,这个意味着什么,相信所有的医疗从业者都心有戚戚。


                                                  肠镜提示升结肠癌


                                                  病理为中分化腺癌

一定要重视体检

        生老病死是人之常情,在医院里也司空见惯,但是每每有这种中青年患者去世,还是会让大家情绪很低落,正是年富力强的大好年华,过早凋谢,对家庭对社会都是很大的损失。这个病例我们有很多值得总结的地方。首先是病情方面,作为医生要时刻保持警惕,真不能有打盹的时候,这个病人发热、腰痛、病程,都不太符合常规的胰腺炎进程,但是开始用胰腺炎也不是不能解释,这个就需要见微知著,这么多检查费用不低,如何取得家属的配合,检查结果都没问题的话怎么解释等等,都是需要考虑的问题。其次是怎么避免这样的问题发生,这么年轻发现就是终末期肿瘤,根本没有治疗机会。还是要做到早发现、早预防才行,这里就涉及到体检的重要性,30岁以上每年一次体检很有必要,这个体检差不多包括常规抽血、肝胆胰脾肾、甲状腺、乳腺等B超,胸部低剂量CT平扫等,45岁以上就应该加上胃肠镜,当然不用每年都做,根据情况2-5年复查一次。如果有家族史还需要提前5-10年筛查。最后就是要说医保和商业保险的重要性,医保自不用说,商业保险重要性也得到国家的重视,作为家庭的支柱突然倒下,对家庭的打击不言而喻,能够得到一定的补偿,使家庭不至于因此而毁灭,这就是保险的重要意义。

       写这几篇病历的目的,是和大家分享一下医学方面的心得,普及一下医疗知识,希望能和大家一起共勉。2020年真是坎坷,突如其来的新冠肺炎,极大的改变了大家的生活轨迹。现在又面临着国际上的打压,需要我们每个人团结一致,做好分内的事情,共克时艰。


王明轩
王明轩 副主任医师
北京友谊医院 急诊科
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