首页 我的
郭魁元 三甲
郭魁元 副主任医师
郑大五附院 普外科

粘连性肠梗阻的预防和治疗

腹腔内粘连致肠梗阻是常见多发病,约占肠梗阻总数的40%左右,不仅易复发,且并发症较多,所以预防和治疗肠粘连一直是外科医生关注的问题。

一. 病因及发病机制

腹腔内粘连除极少数为腹腔内先天性因素,如先天发育异常或胎粪性腹膜炎所致外,主要是后天性因素造成,常见原因有腹腔炎症、损伤、出血、腹腔内异物,腹部放射和腹腔内注射化学药物治疗(化疗)等。腹腔内炎症,如结核性腹膜炎、胃肠穿孔、阑尾炎以及胆囊炎等是炎性粘连的主要疾病。有人报告腹部外科手术后约90%有粘连,40%以上会引起粘连性肠梗阻。究其原因,在腹部手术中钳夹、牵拉、术中电切、电凝产热、组织缺血和暴露过久、用纱布擦拭(特别是用干燥纱布)等对腹膜和浆膜会造成不同程度的损伤,特别是手术分离的创面。常见的腹腔内异物有手术者橡皮手套上的滑石粉、缝合的丝线、引流及填塞或遗留的纱布;此外腹腔内注入化疗药物(如卡铂)也可引发粘连。郑州大学第五附属医院普外科郭魁元

近年来开展的腹腔镜手术技术,从理论上来说可减少粘连。但有学者认为该手术并不会明显降低粘连的发生,因为腹腔镜手术多用电凝和电切,产热可使组织渗出增加;在腹腔内的分离创面与开腹手术几乎相同;又如常见的腹腔镜下胆囊切除,胆囊分破时外溢的胆汁不易被隔离,漏出的结石碎渣可作为异物容易遗留在腹腔,这些因素均可导致粘连。

腹腔内粘连是指壁层腹膜与脏层腹膜、脏层腹膜与脏层腹膜之间的异常粘连。虽然粘连发生的确切机制尚不完全清楚,但粘连是腹膜自身生理功能的正常反应已被公认。也就是人们说的“没有粘连就没有愈合”。腹膜除有润滑、吸收和渗出作用外,其防御和修复功能是形成粘连的内在因素。当腹膜受到生物、物理或化学的刺激后,局部会受到不同程度的损害,出现急性炎症反应,渗出大量的吞噬细胞、电解质、非蛋白氮及含有纤维蛋白原的渗出液。这些渗出物集中在受到刺激的组织器官表面及附近,几小时内纤维蛋白凝固并覆盖在受损害的腹膜表面及附近,形成疏松的粘连。24到48小时内,创面在炎症反应的基础上有细胞增生,出现不同形状的成纤维细胞,并逐渐形成胶原。与此同时,中性粒细胞、巨噬细胞产生纤维蛋白溶酶激活因子,促使纤维蛋白溶解、吸收。这两个过程相互影响,并达到相对平衡。当渗出增多,成纤维细胞和所形成的胶原不能完全被溶解吸收时,就会保留在局部,连接创面和周围组织,形成粘连。腹腔内粘连大部分不出现特殊的临床表现,少部分会有不同程度的腹痛。当粘连使肠管成团、成锐角、扭转或在粘连带下形成内疝,以及多种原因导致的胃肠功能紊乱,肠管蠕动异常等影响肠内容物向远侧运行时,即形成粘连性肠梗阻。

二. 预防

预防粘连是解决粘连性肠梗阻的关键。对引起腹膜炎的疾病,如结核性腹膜炎、胃肠道穿孔后腹膜炎等应积极预防,彻底治疗腹腔炎症。随着医疗水平的提高,结核性腹膜炎及消化性溃疡穿孔的发病率明显下降,由这些炎症引起的粘连性肠梗阻已大为减少。由于腹部外科手术是引起粘连性肠梗阻的主要原因,所以应在手术过程中采取积极的预防措施。外科医生应懂得粘连性肠梗阻的发生原因和病理机制,充分认识到粘连的潜在危险性,避免或减少不必要的外科侵入。做手术前洗净手套上的滑石粉,切口部位及大小适当,操作轻柔,避免过多牵拉,尽量减少对肠管、内脏浆膜和腹膜的损伤;尽可能修复腹膜的缺损,如缺损过大可用网膜覆盖,并使肠管与腹膜缺损隔离;术中不要长时间暴露肠管及其他组织,如需将肠管移出腹腔外,要用0.9%氯化钠溶液纱垫将其包裹好以防干燥;勿长时间阻断血管或钳夹肠管,避免大块结扎,以免影响血供;尽可能用刺激性小的缝线,保留线头不应过长;术中注意无菌操作,避免胃肠内容物外溢污染腹腔,对于胃肠穿孔的病人,胃肠内容物已外溢,术中应彻底清洗腹腔,以减少感染;腹腔引流最好采用刺激较小的材料,放置部位要适当,尽可能避免与肠管接触,位于中上腹的引流物可用网膜将其与肠管隔开。关腹时勿遗留纱布及其它异物。术后鼓励患者早期下床活动,使胃肠蠕动功能尽早恢复。如手术后腹胀、肠蠕动差可根据情况应用新斯的明或中药(大承气汤等)。

腹腔内粘连大多并不导致肠梗阻。梗阻的发生往往有某些诱因,必须提醒患者注意:(1)饮食应有规律,避免暴饮暴食,防止大量食物进入已受粘连影响的近端肠管内;(2)注意饮食卫生,防止胃肠炎症,避免出现肠管异常蠕动;(3)餐后不宜做剧烈体力活动,尤其是突然体位改变的活动。上述事项对已经发生过肠梗阻的患者尤其重要。

此外,人们在预防粘连性肠梗阻上还作了许多研究。有人曾用肝素或双香豆素等抗凝药注入腹腔,以减轻纤维蛋白凝集和腹腔内出血后纤维蛋白的析出,有利于吸收,但效果不甚满意。除去形成的纤维蛋白也是降低粘连的一种方法,如应用透明质酸酶,链激酶等,可效果也不佳。亦有人试图采用激素类药物,如氢化可的松等,抑制成纤维细胞活力,由于作用并不十分显著,而且有一定不良反应,现很少有人使用。将肠管和腹膜用化学生物可吸收膜隔开是较有希望的方法,如透明质酸钠或透明质酸磷酸钠缓冲液、右旋糖酐、聚乙稀吡咯酮和羧甲基纤维素等,将它们涂于手术部位附近肠管或内脏表面以及腹膜上(特别是切口处腹膜),可以将肠与肠、肠与腹膜之间隔开,减少粘连。此外透明质酸钠尚能抑制出血和渗出,刺激间皮细胞的生长和分化,从而改善内源性修复过程。用含脲基海因溶液,关腹前注入250 mL,可以减少和消退胶原蛋白渗出,防止成纤维母细胞大量增殖,减轻肠管水肿,使腹膜上皮迅速修复。尽管以上报告很多,但至今仍无外科界所公认的可靠预防药物。

三. 治疗

治疗粘连性肠梗阻的原则根据原因、部位、梗阻的程度来决定。粘连性肠梗阻多为单纯性梗阻,若无肠绞窄表现首先应采用非手术治疗,同肠梗阻的一般治疗一样,有效的胃肠减压是一项非常重要的措施。对于较低位的梗阻,常用胃管较短,可改用鼻小肠导管(即M-A管)插入小肠梗阻近端进行减压;用石腊油或中药(四磨汤)也往往可以奏效。非手术治疗的同时应作好术前准备,严密观察病情变化,如治疗无效或疑有肠绞窄时应及时手术。

手术多能解决梗阻,但较非手术并发症多,少数患者因并发症而死亡。对于局限性粘连或粘连带,通常予以锐性分开,梗阻即可解除;如果肠管粘连成团难以分离,可行肠段切除,肠吻合术;分离困难又无法切除者,可找到梗阻远/近端肠襻,在距梗阻较近处行远近肠襻侧侧吻合。对于粘连较重、曾反复梗阻、多次行粘连松解手术的患者,有必要在松解粘连及缓解梗阻后附加一种小肠排列固定的手术。

近年来有人将腹腔镜技术用于粘连性肠梗阻的治疗,即在腹腔镜下离断造成梗阻的粘连带,适用于局部粘连及梗阻程度较轻的患者。腹腔镜需要有丰富经验的医生来判断和操作。如腹腔镜手术困难应立即中转开腹手术。结核性腹膜炎引起的粘连,往往广泛、牢固、不易分离,勉强分离不仅易再粘连且容易并发肠瘘,多数应非手术治疗,如有绞窄可能时,再行探查。

无论手术还是非手术治疗都应严密观察病情,补足血容量,早期使用抗生素,严重的患者可适当输血或血浆,纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡,给予营养支持。目前,粘连性肠梗阻仍有许多问题尚待解决,需要人们进一步研究和探索。

郭魁元
郭魁元 副主任医师
郑大五附院 普外科
问医生 问医生 去挂号 去挂号
App 内打开