显微手术切除颅内肿瘤，根治继发性三叉神经痛

病历资料：

患者林xx，女，68岁。主因右面部针刺样疼痛4年入院。患者4年前无明显诱因出现右面部疼痛，呈针刺样发作。疼痛无明显缓解期，在洗脸、刷牙、吃饭时均可诱发加重。无面部麻木。口服“卡马西平”效果不佳。既往右侧耳鸣、听力下降10 余年，伴走路不稳、向右侧偏斜，未予诊治。查体：神清，语利。双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼球活动自如，无复视。右侧三叉神经II支分布区痛觉过敏，右鼻翼外侧为“扳机点”。右侧听力无，左侧听力稍差。四肢肌力5级。Romberg`s 征（+），右侧指鼻试验（+），跟膝胫试验（+）。

病情分析：

1. 三叉神经痛可分为原发性（症状性）三叉神经痛和继发性三叉神经痛两大类，其中原发性三叉神经痛较常见。原发性三叉神经痛：是指找不到确切病因的三叉神经痛。目前公认是由于局部微血管的硬化并压迫神经造成，或蛛网膜粘连所致。继发性三叉神经痛：是指由于肿瘤压迫、炎症、血管畸形引起的三叉神经痛。此型有别于原发性的特点，疼痛常呈持续性，并可查出三叉神经邻近结构的病变体征。

2. 患者在三叉神经痛出现之前多年，即有耳鸣、听力下降症状出现，且有走路不稳等症。提示患者可能存在听神经或后颅窝病变可能。

3. 患者三叉神经痛症状虽有诱发因素诱发加重，但是骤发骤停特点不明显，疼痛常持续存在，无明显缓解期。且口服“卡马西平”效果不佳。提示该患者存在继发因素所致的持续性病理损害。

辅助检查：

1. 为了寻找病因，证实我们的分析，给予行MRI及3D-TOF-MRI序列检查。MRI示：右侧桥小脑角区占位，考虑听神经瘤。

图1 T1WI示右侧桥小脑角区可见片状长T1信号影

图2 T2WI示右侧桥小脑角区可见混杂长T2信号影

图3 右侧三叉神经受压，邻近桥脑、小脑受压移位。内听道扩大。

图4 强化扫描示病变明显强化，大小约4.2cmX3.6cmX2.5cm。

2.头CT检查。

图5 右侧桥小脑角区可见等密度占位，内听道扩大。

3.电测听检查提示：右侧感音性耳聋。

图6 电测听报告

初步诊断：

1. 右侧CPA区占位

   考虑听神经瘤

2. 右侧继发性三叉神经痛

手术方案：

1. 经乙状窦后—内听道入路显微镜下全切肿瘤。

2. 由于肿瘤较大，压迫时间长，术中面神经极易损伤。为提高面神经保护的成功率，采用术中电生理监测。

（监测执行：孙志敏）

图7 头部探测电极

图8

手术过程：

1. 铣刀开颅，骨窗约4cmX4cm。弧形剪开硬膜（图9）。

图9

2.释放脑脊液，显露肿瘤（图10）。

图10

3.切开肿瘤包膜，行囊内切除（图11）。

图11

4.分离肿瘤上界，显露小脑幕（图12）。

图12

5.沿肿瘤内侧包膜与小脑蛛网膜间隙分离肿瘤（图13）。

图13

6.沿蛛网膜间隙分离脑干侧方肿瘤（图14）。

图14

7.沿肿瘤内下方继续分离，显露面听神经起始部。面神经位于肿瘤前方走行（图15）。

图15

8.刮除内听道内肿瘤，压迫止血（图16）。

图16

9.分离岩上静脉（图17）。

图17

10.沿听神经剔除鞘膜上残余肿瘤组织（图18）。

图18

11.肿瘤全切，显露三叉神经、岩上静脉、面神经及残存的听神经（图19）。

图19

手术效果：

术中成功全切肿瘤，且完整保护了面神经，并对三叉神经进行了梳理，保证了手术的效果。

1.临床表现：患者面部疼痛消失，仅有轻微面瘫表现（右侧鼻唇沟变浅）（图20）。

图20

2.头CT检查：颅内肿瘤全切改变（图21）。

图21 手术前后头CT对比。