阴道顶脱垂的治疗进展

生活水平和医疗水平的提高，使妇女的寿命明显延长，而衰老、肥胖、激素水平下降等原因，可致盆底结构萎缩、松弛、形成盆腔脏器脱垂。子宫切除是女性的常见手术，手术本身加重了盆底结构的损伤，术后更易发生阴道顶脱垂，发生率为2－45%[1]。2/3的阴道顶脱垂病人同时伴有膀胱膨出或直肠膨出[2]。

1 发病机制

1.1 病因 阴道顶脱垂是盆腔内脏脱垂的一种，后者的发病机制仍不十分清楚。影响因素包括年龄、绝经状态、妊娠、阴道分娩、肥胖、吸烟、慢性咳嗽、便秘、子宫切除术史[3]。其中阴道分娩目前认为是最强烈的影响因素，90%以上的脱垂病人是经产妇(RR=4.7) [3]。

1.2 盆底解剖与发病机制 盆底结构是一个三维结构，从耻骨联合到骶骨，从一侧盆壁到另一侧盆壁，形成一个连续的整体功能单位，共同发挥作用。为便于理解，由里向外可人为地分成三个层次：第一层次——悬吊装置：为盆底筋膜，包括宫颈左右的膀胱宫颈韧带、膀胱阴道韧带、主韧带、子宫骶韧带和直肠阴道韧带。这些韧带从前向后、从一侧至另一侧形成连续的“吊床样”膈膜，其中心有宫颈、膀胱三角及尿道。第二层次——支持装置：包括膀胱阴道筋膜、直肠阴道筋膜、肛提肌及会阴深横肌。其中最重要结构是肛提肌，它是盆腔内脏的主要支持组织。第三层次——会阴体及会阴浅横肌

基于对盆底三个层次的理解，1907年Halbn提出“盆底隔膜支持不全学说”，认为盆腔脏器的脱垂是因盆底肌肉群的薄弱及生殖裂孔的扩大所致。1912年Martin又提出了“悬吊装置韧带松驰学说”，认为盆腔脏器的脱垂，尤其是阴道顶端脱垂是“吊床”过松所致。以后的学者逐步注意到盆腔脏器脱垂是多因素的，认为是在盆底筋膜及肌肉损伤松驰的基础上长期腹压增加所致，并提出盆腔结构的整体理论(Integral theory)，认为盆腔结构的三个层次、三个腔室（前盆腔、中盆腔、后盆腔）是一个整体的功能单位，共同防止盆腔脏器脱垂，一旦某一盆腔内脏脱垂，95%会伴有其它内脏器官的脱垂或功能障碍。

阴道从解剖学上分为近段、中段和远段。近段也称为“穹隆、顶、袖”，主要由盆底结构最上层的主韧带、宫骶韧带固定。子宫切除时，这此韧带没有重新固定到阴道顶端，则术后可发生阴道顶脱垂。

2 诊断

2.1症状 主要是站立和用腹压时有阴道肿物突出，下腹坠胀感，伴有尿失禁、尿排空困难、便秘、后背下部疼痛、性交困难和阴道顶端糜烂溃疡出血等。

2.2 体征 妇科检查是诊断盆腔脏器脱垂的最好方法。检查时取仰卧位或膀胱截石位观察阴道壁的前、后、左、右，区分脱垂的类型和程度，查看尿道支持组织和直肠膨出程度。有时阴道顶端会被阴道前后壁膨出掩盖，需加作Valsava屏气动作或取直立位检查。

2.3 分级 阴道顶脱垂的分级采用盆腔内脏脱垂分级法，最初较为简单，分完全性和不完全性两种，直至1996年，才采用国际公认的POP-Q（Pelvic Qrgan prolaps Quantitation）盆腔器官脱垂评分法，但该法较为繁琐，不易掌握，故临床上仍有用Beechan分度或Baben-Walker阴道半程系统分级法。

?>2.3.1 Beechan分度 一度：压迫会阴体见阴道顶；二度：阴道顶脱出阴道口；三度：阴道顶完全脱出阴道口。

2.3.2 Baben-Walker阴道半程系统分级法（Halfway system） 0级：阴道顶位于坐骨棘以上；1级：阴道顶下降到距处女膜半程处；2级为阴道顶端到达阴道口；3级为阴道一半脱出阴道口；4级为阴道全部脱出阴道口。

2.3.3 POP-Q[4] 1996年Bunp提出后，得到国际尿控协会，美国泌尿妇科协会的认可，是目前国际上广泛采用的盆腔器官脱垂定量分期法，它不依赖于检查者的经验，重复性好、可靠性高。需测量阴道内和会阴的9个点，并记入3╳3表格。

0期为张力下无脱垂；1期为阴道顶端距处女膜平面＞1cm；2期为阴道顶端距离处女膜平面＜1cm或达到处女膜平面；3期为阴道顶端脱出处女膜平面1cm以上、但＜阴道总长度（TVL）-2cm；4期为阴道完全外翻。

3 辅助诊断

3.1 X线 阴道造影可发现阴道轴线改变。为鉴别阴道后壁膨出是小肠疝还是直肠膨出，有时须行钡剂灌肠检查。为了解膀胱脱垂及尿道位置的改变，须行尿道膀胱造影术。

3.2 MRI 能详细、客观地反映盆底的解剖及软组织脱垂的情况。Eduard等[5]对临床诊断为“阴道顶脱垂”者行MRI检查，可同时发现其它盆腔脏器脱垂的情况。

3.3 尿动力学检查 20%－80%的阴道顶脱垂病人可伴有张力性尿失禁[6]，术前诊断有助于确定阴道顶脱垂病人，在行修复术的同时是否需行尿道修复术。

4 治疗 包括非手术和手术治疗。非手术治疗一定程度上能缓解阴道顶脱垂的症状或进程，但仅用于不能耐受手术或不愿手术者。随着医疗器械的改进及修补材料的发明，手术治疗不断有新的进展。

4.1 非手术治疗

4.1.1 局部应用雌激素：可改善盆底血供和肌纤维的形态，缓解盆底结构的构驰，但需长期应用，效果不理想。

4.1.2 盆底肌锻炼及电刺激疗法：可增加盆底肌肉的力量，有一定的防止脱垂作用。

4.1.3 子宫托：子宫托可支撑阴道顶端位于正常轴线，是非手术治疗的主要方法。前提条件是要有适量的会阴体支撑子宫托。多数病人反应效果不好，而且有诸多不便，如失去性功能、需定期更换子宫托以防感染、需经常检查有否发生溃疡等，这使许多妇女愿意选择手术以摆脱长期痛苦。

4.2手术治疗 手术治疗阴道顶脱垂的目的有三：缓解症状、重建正常阴道的解剖、恢复阴道性功能[7]。长期以来，有记载的手术方法已超过40种，按手术部位分为后盆腔手术、中盆腔手术和前盆腔手术；按手术途径可分为经阴道、腹腔、腹腔-阴道联合和腹腔镜手术。经阴道途径的优点主要是可同时行其它盆底缺陷性疾病的手术、术后病率少、住院时间短、康复快，但远期有效率略低于经腹手术。经腹途径能提供更广泛的上生殖道支持组织[2]。腹腔镜手术则结合了经腹（疗效稳定）和经阴道（病率少）的优点。

4.2.1 后盆腔手术：

4.2.1.1 经阴道后路悬吊带术（posterior intravaginal slingplasty，IVS）[8] 1997年由澳大利亚Petros首次报导，创伤少、安全、有效。操作用IVS导杆经直肠旁隙进入，由阴道顶穿出，在会阴体和阴道穹隆间送入一8mm宽的聚丙烯吊带，形成新“韧带”以加强萎缩的宫骶韧带力量。总体治愈率为91%，术后24小时就能出院，术中无需输血。并发症主要有：直肠损伤、血肿、感染、悬吊带排异反应等，发生率很低。

4.2.1.2 经阴道骶棘韧带固定术（vaginal sacrospinous ligament fixation，SSLF）[9] 1958年由Sederl首次提出，经多次改良后，现已成为较常用的术式，成功率85%—90%，略低于经腹骶骨阴道固定术，但安全性高[10]。可行单侧或双侧固定，多行右侧固定法。双侧骶棘韧带固定术，可使阴道顶端固定更牢固匀称，主要用于复发性阴道顶脱垂或希望维持宽阴道的女性。手术时经阴道后壁中线切口或经阴道前壁切口，分离右侧直肠旁间隙，触摸右侧骶棘韧带，将阴道顶端（不包括粘膜层）固定于右侧骶棘韧带距坐骨棘突内侧二横指处。

该术的优点明显：⑴安全、简单、出血少、恢复快，避免了经腹手术的并发症。可同时治疗尿失禁或直肠膨出。②性功能恢复较理想，可得到理想的阴道长度和轴向，患者对性生活满意度较高。但术后膀胱膨出的复发率较高(11%)[11]，提示骶棘韧带固定术使阴道后屈，术后易形成膀胱膨出，故强调骶棘韧带固定术时需修整好阴道前壁的长度[12]。

4.2.1.3 经腹或经腹腔镜骶骨阴道固定术（sacrocolpopexy） 1950年Shuguier和Scali首次报导了经腹途径，随着腔镜外科的发展，开创了经腹腔镜途径[13]。手术要点是：（腹腔镜下）进腹后，纵行切开骶岬前方的腹膜，剪开阴道顶端腹膜，游离阴道顶端，置入“Y”形的Prolene网片，网片二头分别缝于阴道顶端的前后壁，另一头缝于骶岬前的前纵韧带，再将后腹膜缝合覆盖网片，以防止肠粘连和肠内疝。

该术式的优点[13]：⑴远期治愈率很高，达93%-100%。⑵、将阴道顶固定于骶岬前恢复了阴道的正常轴线。⑶、能最大限度地保留阴道的长度，这对迫切希望保留阴道性交能力的病人特别重要，对以前手术过或放疗后阴道短缩者更适宜。⑷、使用的网片材料能修补盆底结构的缺陷。⑸、经腹腔镜固定术结合了经腹固定术治愈率高(93%-99%)的优点，同时又有腹腔镜创伤小、伤口美容、住院时间短、并发症少、病人满意率高的优点。

主要并发症[9]有：骶前静脉出血，发生率1.2%-2.6%。网片感染或腐烂是一可怕的并发症，但发生率极低（<1%）。

4.2.1.4 髂尾肌筋膜固定术（iliococcygeal fascia fixation）[9] 1963年Inmon介绍了该手术，方法与SSLF术相似，仅固定点位于两侧坐骨棘前方的髂尾肌筋膜上。成功率达95％以上，远期失败率为3%－5%。并发症较少，可有出血、直肠和膀胱损伤等。术后脱垂复发率8%[2]。

4.2.1.5 经腹或经腹腔镜子宫骶韧带阴道顶悬吊术(uterosacral ligament vault suspension)[1] 手术时首先寻找阴道顶和子宫骶韧带的近端，然后切开阴道顶上的腹膜，以暴露前方的耻骨宫颈筋膜和后方的直肠阴道筋膜，将这两个筋膜互相靠拢缝合后，形成新的阴道顶，并将其悬吊于宫骶韧带上。近期效果尚可，但远期复发率较高。

4.2.2 中盆腔手术

4.2.2.1 阴道封闭术（colpocleisis）[9] 用于无性要求的老年人，或伴有内科疾病、手术时间不宜过久者。手术时切除阴道前、后壁中上段粘膜，只保留阴道下段近阴道外口约2cm-3cm长的阴道粘膜，荷包缝闭阴道中上段。手术简便，但只是姑息手术，并不加强阴道顶端的支撑力，术后完全丧失性功能，且易发生张力性尿失禁，因此近年已很少应用。

4.2.2.2 经阴道肛提肌缝合术(levator myorrhaphy)[9] 多用于老年妇女或腹腔手术后的妇女。手术时沿阴道顶端脱出部分的后壁中央切开阴道粘膜，沿盆壁找到两侧肛提肌，将两侧肛提肌折叠缝合到中线，形成新的肛提肌板，然后再将阴道顶端固定到新的肛提肌板上。Lemack报道成功率为96.7％(116/120例)，并发症有出血、输尿管损伤、直肠损伤、排便疼痛、性生活困难等。

4.2.2.3 后穹隆成形术（culdoplasty） 最早报道于1961年，主要是封闭后穹隆，并恢复阴道顶端向后的正常解剖位置，而达到防止阴道顶脱垂的目的。方法有Moschcowitz式（高位腹膜缝合，中线缝合韧带）、Mc Call式（高位缝合直肠窝腹膜，单纯骶韧带缝合2-3针）、Halbam式（多次荷包缝合封闭子宫直肠陷凹）。Mayo医院10年间施行693例手术，随访发现36例阴道脱垂复发。并发症有直肠膀胱损伤、残端血肿、感染等。

4.2.3 前盆腔手术

4.2.3.1 经腹腹直肌筋膜条悬吊术 手术时取腹部Pfannenstiel切口达腹直肌前鞘，于前鞘切口的中下段，左右横行切取宽1cm的筋膜条，一端保留，另一端于腹直肌外缘经腹股沟管穿人腹腔，用不可吸收线缝于阴道顶端两角部，使阴道顶端尽量靠向前腹壁。Barrington报道成功率100％，并发症少，手术简便，对恢复膀胱功能有利。

4.2.3.2 库柏氏韧带悬吊术 经腹膜外将阴道顶端缝合到库柏氏韧带上。缺点是可能形成阴道后壁疝。

阴道顶脱垂的手术方法较多，术前应根据患者年龄、症状、脱垂的严重程度、内科并发症、体力活动和性活动的要求、前次手术经过及术后愈合情况等，综合考虑，个体化地选择合适的手术方式。但由于盆底缺陷的复杂性，选择何种最佳手术还待探索。