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显微外科技术经椎间隙减压融合治疗颈椎病(图)

张涛 主任医师 天津市第一中心医院 骨科
2009-01-03 3164人已读
张涛 主任医师
天津市第一中心医院

应用颈椎前路经椎间隙减压融合术治疗颈椎病,只要手术适应症选择正确、手术技术准确熟练,能够在脊髓减压的同时最大限度的保留正常椎体骨组织,是手术治疗颈椎病的较好手段[12],但该技术与环锯法、椎体开槽和椎体次全切除减压等相比,存在手术暴露差的缺点,容易出现减压不彻底而影响手术效果。我院自2003年8月起,将显微外科技术与传统的颈前路经椎间隙减压融合技术相结合,治疗颈椎病,效果满意。天津市第一中心医院骨科张涛

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男31例,女12例,年龄41~72岁,病程8月~15年,平均37个月,病前有明显外伤史者19例,缓慢发病者 24例,其中长期低头单一姿势工作者21例,以往多次急刹车等原因慢性致伤者3例,临床症状及体征见表1 。影像学检查:43例均摄颈椎正、侧位和屈、伸位X线片,侧位片显示颈椎曲度变直40例,相应节段椎间隙变窄38例,椎体后缘增生28例,动力性颈椎不稳6例,发育性颈椎管狭窄3例,孤立性后纵韧带骨化4例。MRI检查43例共个58个椎间盘,其中28例为单节段突出,15例为相邻两节段突出。

1 颈椎病患者的临床表现(略)

1.2 手术方法

仰卧位,颈部轻度过伸,采用气管插管全麻,取颈部右侧横行切口,切开皮肤后沿皮肤横行切口锐性切开颈阔肌,沿胸锁乳突肌内缘钝性分离,将内侧的组织包括气管、食管和甲状腺向内侧牵开,暴露椎体间隙后用C臂X光机定位。定位准确后安置Caspar椎体撑开器,将ZEISS手术显微镜移入术野,在病变椎间隙的纤维环上矩形开窗,颈椎髓核钳摘除髓核,将椎体撑开器撑开,使椎间隙后方得到进一步暴露,使用颈椎刮匙刮除残余髓核、相邻椎体软骨板直至后纵韧带,神经钩轻柔剥离后纵韧带与相邻椎体边缘的骨赘,1mm刃薄型椎板咬骨钳咬除椎体后缘骨赘,探查后纵韧带,如后纵韧带完整无破损,则无需切开减压,如后纵韧带破损或怀疑存在硬膜外型的椎间盘突出时,应行后纵韧带切开减压(图1),探查并摘除脱出于后纵韧带后方的髓核,对于孤立性后纵韧带骨化,应向两侧扩大减压范围,神经钩从一侧将后纵韧带稍许提起,尖刀片于钩尖处切开后纵韧带,然后用1mm刃椎板咬骨钳逐渐咬除骨化的韧带。根据椎间隙高度选择合适的PEEK(聚醚醚酮)融合器,用专用环锯取适量的髂骨松质骨充填于融合器内腔,将融合器嵌入减压后的椎间隙,放松椎间隙撑开器,椎间隙的回缩可将融合器进一步嵌紧(图2),术前存在不稳和术中进行后纵韧带切除减压者,应同时加用钛板固定(图3)。伤口内放置橡皮片或引流管后逐层缝合,术后常规应用抗菌素3d,24~48h拔除引流后即可在费城颈托保护下下床活动,颈托固定8~12周。

术前、术后即刻、3个月、6个月、9个月和末次随访行颈椎X线片检查,观察融合器有无移位及融合情况、钛板螺钉有无移位、松动,并进行如下指标测量:①融合节段Cobb’s角;②病变椎间隙高度(实际测量值除以放大率),测量结果进行统计分析。疗效评定参照40分法:优:改善率≥80%;良:改善率<80%≥50%;有效:改善率<50%≥5%;差:改善率<5%。

2 结果

本组病例无死亡、感染、脊髓损伤、喉返神经及喉上神经损伤病例,切口均I期愈合,发生并发症2例,占4.6%,1例为喉头水肿所致的呼吸困难,急诊行气管切开后症状缓解,另1例为股外侧皮神经支配区麻木,源于术中取髂骨部位过于接近髂前上棘,经对症处理1月后症状逐渐缓解。随访期间X线片显示融合器无移位、下沉,钛板螺钉无松动、断裂;不同时期X线片的Cobb’s角、椎间隙高度见表2。统计结果显示术后即刻Cobb’s角、椎间隙高度均较术前有显著性增加(P<0.01),术后即刻与术后3个月、6个月、9个月、末次随访相比上述指标无显著性差异(P﹥0.05)。总优良率88.4%。

3 讨论

3.1 显微外科技术应用于颈椎病手术治疗的优点

颈前路减压融合术是治疗颈椎病的重要手段[123],适用于2个节段以下的椎间盘突出,而对于3个节段以上的椎间盘突出,目前还存在较多争议。颈椎前路手术中,彻底减压和牢固的骨性融合是手术基本原则,手术过程中应做到:(1)彻底去除颈髓的致压物,恢复正常的脊髓形态和有效的椎管容量;(2)重建颈椎的生理曲度和病变阶段的椎间高度;(3)充分有效的椎间植骨和植骨后的即刻稳定作用,最终获得牢固的骨性融合。传统的颈前路减压的方式有环锯法和椎体次全切除法,前者由于去除了椎体终板,存在较多的椎间高度丢失率[4];而后者是对椎体前、中柱的结构破坏较多,存在融合节段长、易造成后期塌陷的缺点。理论上,经椎间隙切除椎体后上、下缘骨赘及退变椎间盘,能够有效的去除脊髓的直接致压因素,终板间楔形植骨,稳定性优于环锯法和椎体次全切除法,有利于恢复和保持颈椎生理曲度,是颈椎前路减压融合的理想术式,但该术式由于手术中视野局限,不易达到彻底减压,对术者的手术技巧要求很高。本组病例显微镜下经椎间隙减压融合有效地解决了这一矛盾,同传统的手术方法相比,在显微镜下操作,具有以下两个突出优点:(1)照明充分:普通手术无影灯或头灯,对手术减压窗的深部均难以达到充分的照明,尤其对体型较胖的患者,而手术显微镜自带照明光源,随物镜移动同步,可为术者提供充分的照明。(2)由于手术视野放大,术中能够很精确的辨认纤维环、髓核、后纵韧带、椎体后缘骨赘和硬膜等结构(图1),便于精确地完成髓核摘除、神经根管减压、骨赘切除等操作。我们体会该技术的缺点是,手术显微镜位于切口上方,有时会影响手术操作,另外,由于是在镜下操作,需要良好的手眼协调能力,初学者不易掌握。本组患者在减压充分的基础上,全部采用PEEK融合器进行椎体间融合,PEEK融合器具有与皮质骨接近的弹性模量,植入椎间隙后稳定性好,同时由于不影响X线穿透,能够观察椎间隙融合情况,是自体髂骨块移植的良好替代物[13]。本组病例随访中无融合器的移位和假关节形成,术后融合节段的生理前凸和椎间隙高度较术前有明显改善(P<0.01),并一直维持到末次随访无明显变化,说明该术式能够满足颈椎稳定性的要求。

3.2 手术适应症和技术要点

根据矢状位MRI髓核突出的程度、特点以及髓核与脊髓的关系,我们将颈椎间盘的突出类型分为三型:Ⅰ型:纤维环型;Ⅱ型:后纵韧带型;Ⅲ型:硬膜外型[5]。I型往往症状较轻,多数采用保守治疗即可取得良好的效果,但是,由于颈椎自身的解剖结构,如椎间盘所占比例大、神经根在椎间盘水平横向走行入椎间孔、硬膜外脂肪少等特点,导致脊髓和神经根的活动范围很小,因此,相对较小的椎间盘突出即可导致脊髓或神经根受压而引起相应的临床表现,这是部分I型颈椎间盘突出症患者也需要进行手术治疗的原因。Ⅱ型和Ⅲ型颈椎间盘突出患者,由于突出物明显,往往伴有较重的神经压迫症状,应积极采取手术治疗,以免延误治疗时机,引起不可逆性的神经损害。因此我们按以下标准选择显微镜下经椎间隙入路的手术适应症:(1)两节段以下的各型突出或(2)含有Ⅱ型或Ⅲ型突出的多节段颈椎间盘突出或(3)伴动力性颈椎不稳的各型突出。手术中应将突出的椎间盘组织及椎体后缘骨赘彻底切除,同时应适当撑开椎间隙以恢复椎间隙高度并恢复颈椎生理曲度。一些学者主张在椎间盘切除减压的同时应切除后纵韧带[67],认为颈椎前路切骨减压时行增生后纵韧带切除可使病变节段减压更加彻底,有利于脊髓型颈椎病患者脊髓形态的恢复,是保证手术疗效的关键点之一。我们认为,对于Ⅰ型和Ⅱ型的椎间盘突出,由于病变的椎间盘仍限于后纵韧带的前方,手术不必常规切开或切除后纵韧带,当撑开椎间隙时,后纵韧带可保留一定的张力,有利于融合器植入后的稳定性,同时也能避免融合器向椎管方向的移位。但是,我们主张在椎间盘切除后对后纵韧带进行探查,在显微镜下进行此步骤的操作具有明显优势,由于手术视野被放大,能够清晰的观察到后纵韧带的纤维走向,用神经钩探查后纵韧带的完整性,如发现后纵韧带有破损,则应切除后纵韧带探查有无残余的髓核,对于Ⅲ型即硬膜外型椎间盘突出,由于突出髓核已突破后纵韧带进入硬膜外腔,应常规切除后纵韧带,摘除游离于后方的髓核组织。伴有孤立性后纵韧带骨化的椎间盘突出是经椎间隙减压的难点,应首先向两侧扩大减压范围,在骨化带边缘突破后纵韧带,神经钩分离后纵韧带与硬膜的粘连后用薄型椎板咬骨钳向中间分块咬除之。本组无硬脊膜撕裂及脑脊液漏病例,硬脊膜破裂是颈椎间路手术中的较难处理的并发症,传统的方式是采用肌肉片或明胶海绵压迫,术后发生脑脊液漏和脊髓感染的风险很大[8],洪国良报道2例硬脊膜破裂的病例,术中即在显微镜下进行了缝合修复,避免了术后脑脊液漏的发生[9],体现了显微镜下手术操作的优势。另外,对于存在颈椎节段不稳定的患者应同时加用前路钛板固定以增加颈椎的稳定性,对于椎体后缘骨赘,我们不主张使用磨钻磨除,因为增生的骨赘硬度大,磨削的过程中容易出现打滑现象,增加了损伤脊髓的风险,而采用刮匙刮除法更为安全有效。

典型病例

骨科手术巨著《坎贝尔骨科手术学》对显微镜下颈椎间盘手术的描述

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张涛 主任医师

天津市第一中心医院 骨科

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