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张斌 三甲
张斌 主任医师
清远市人民医院 普外科

为健康护航——上消化道大出血篇

2011年8月,一32岁男性患者,因反复呕血两次入院。该患者每次发病时在当地医院治疗,通过内科保守治疗后,出血均可停止,为求进一步治疗,遂来我院。入院后胃镜结果示:食管胃底下段静脉重度曲张;B超提示:脾大,肝硬化;化验结果示:血红蛋白 94g/L,血小板 15×109/L(正常值在100~300×109/L),乙肝小三阳。患者入院诊断:1、脾大、脾亢;2、乙肝、肝硬化。根据患者既往有呕血病史,住院后胃镜检查提示食管胃底下段静脉重度曲张,由肝胆外科张斌博士领衔的医疗小组,通过术前讨论,认为患者诊断明确,结合术前检查,无手术禁忌症,遂决定为该患者行脾切除+贲门周围血管离断手术(Splenectomywith periesophagogastric devascularization, SPD)。清远市人民医院普外科张斌

SPD已经成为我国治疗肝硬化门静脉高压症合并食管胃底曲张静脉出血及脾功能亢进的常用手术方式,然而,由于此类患者常存在不同程度的肝功能不全,往往合并有凝血功能、肾功能、脑功能及营养障碍,术中、术后均有大出血的可能,手术死亡亦时有发生,因此手术风险较大。医疗小组经过充分的术前准备,凭着丰富的临床经验和娴熟的手术技巧,于8月31日上午经过两个小时的努力,最终顺利地完成了这一手术,术中出血不到100ml,术中未输血,术后第二天复查血红蛋白 102g/L,血小板 63×109/L;术后第五天复查血红蛋白 104g/L,血小板 129×109/L。术后通过个性化治疗患者恢复顺利,住院治疗过程中患者未输血,这在目前全国都存在供血紧张的局面下,节约了宝贵的血源。术后患者未出现任何并发症,康复出院。目前已随访5个月,患者一般情况良好,已完全恢复正常生活。

 

关于上消化道出血

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血,胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%,其临床主要表现为呕血和(或)黑粪,往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。是常见的急症,病死率高达8~13.7%。

上消化道出血的病因很多,常见者有消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。呕血和(或)黑便是上消化道出血的特征性表现。大量出血达全身血量30~50%(约1500~2500ml)即可产生休克,表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白,四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到,脉压差缩小(小于3.33~4kpa)及脉搏快而弱(脉率大于120次/分)等,若处理不当,可导致死亡。对于上消化道大出血的患者,一般先采用内科保守治疗,大多数上消化道大出血可停止,如果无效再考虑急诊外科手术。

 

认识食管胃底静脉曲张

在我国,食管胃底静脉曲张主要由肝炎肝硬化所致,而肝炎(包括乙肝、丙肝、酒精性肝炎)患者人数超过10%,由于我国肝炎患者基数庞大,因此由食管胃底静脉曲张导致的大出血中约占25%,由于此类病患可反复多次发生,每一次出血都将损害肝脏,轻者引起转氨酶升高,重者导致严重的贫血、低蛋白血症、腹水、黄疸、肝性脑病等,甚至死亡。因此,对于因食管胃底静脉曲张导致的上消化道出血患者,手术时机是影响断流术成败的重要因素,有资料显示,急诊手术的死亡率是择期手术的12倍,理想的方案是首先力争保守治疗方法止血,待病情稳定后再限期手术治疗。

鉴于此类患者一旦出血,来势凶猛,早期即易发生不同程度的休克,危及患者生命,而手术治疗除了解除门脉高压性脾功能亢进外,还能有效的防治胃底食管静脉破裂出血,同时延缓了肝功能的进一步下降,避免肝性脑病的发生,这是衡量手术疗效优劣的重要标准。临床上用于治疗肝硬化门脉高压症的方法很多,各种手术方式均有治疗门脉高压症不可代替的优越性,但贲门周围血管离断术有手术操作较简单、易于在基层单位推广、肝性脑病的发生率较分流低、近期及远期疗效较满意的优点。

因此,对于保守治疗方法止血效果欠佳的患者,我们的体会,对于肝功能可耐受手术的患者,应将一开始的保守治疗作为急诊手术准备的一部分,一旦效果欠理想,应果断手术,以免肝功能恶化而丧失手术时机。对于肝功能状态不适宜手术的,也应积极采取改善肝功能的治疗方法,为可能需要的手术创造手术条件。鉴于以上情况,对于保守治疗后出血停止的患者,我们建议在病情稳定后,限期手术治疗,避免因多次的出血导致肝功能不全,甚至肝功能衰竭而失去手术机会。

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张斌
张斌 主任医师
清远市人民医院 普外科
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