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解秀禄 三甲
解秀禄 主任医师
淄博市妇幼保健院 妇女保健科

AAGL:子宫内膜息肉的诊断和治疗实践指南

摘要:子宫内膜息肉是一种常见的妇科疾病,临床表现最常见为异常阴道流血。无症状妇女因其他症状体检意外发现子宫内膜息肉。年龄增长与激素补充治疗是其高发主要原因。子宫内膜息肉恶变并不常见,但是随着年龄的增长、绝经后阴道流血常预示恶变的可能性。通过保守治疗,高达25%子宫内膜息肉可以消退,特别是直径<10 mm。宫腔镜下息肉切除术是治疗的主要方式,而宫腔镜息肉切除方式的不同,结果没有显著差异。有症状的绝经后息肉患者需病理取材进行评估,不孕症患者去除子宫内膜息肉可以提高生育能力。若可在引导式操作下进行子宫内膜息肉切除术,盲刮是不被推荐的。宫腔镜下切除息肉手术相关风险低。淄博市妇幼保健院妇女保健科解秀禄

  子宫内膜息肉是子宫局部内膜过度生长,数量可单个或多个,直径从数毫米到数厘米,可分无蒂或有蒂[1] 。息肉由子宫内膜腺体,间质和血管组成[2] 。其发展的高危因素包括年龄,高血压,肥胖和他莫昔芬的使用[3,4] 。子宫内膜息肉可无症状[5] ,当出现症状时,通常包括异常(包括绝经后)子宫出血[5,6]以及不孕[7] 。子宫内膜息肉恶变是罕见的,通常发生率为0%~12.9% ,且取决于研究人群[6]

  【证据的鉴别与评估】

  AAGL实践指南制定包括以下检索方法;电子资源,包括MEDLINE,PubMed,CINAHL,Cochrane图书馆(包括Cochrane系统评价数据库),当前目录和文摘进行了全面检索有关子宫内膜息肉的出版物(1951年至2010年)。医学主题词包括所有副主题词,关键词包含“子宫内膜息肉”、“宫腔内病变”、“子宫内膜息肉及其恶变”、“子宫内膜息肉的诊断”、“子宫内膜息肉的治疗”、“宫内手术”和“宫腔内病变和不孕”。

  检索语言并不局限于英语,委员会成员精通非英语的文献出版物,通过翻译成英文相关信息提供给委员会。所有出版物的全文已检索,提取,并制成表格。审查相关出版物,手工检索参考文献并将其附加到表1中。对所有研究进行了方法学严谨性评估,并根据表1末尾列出的分类系统进行分级。

  表1根据美国预防服务工作组概述的方法,对研究进行了审查并评估其质量

  【临床表现】

  子宫内膜息肉是一种常见的妇科疾病,因为许多息肉可无症状导致其发病率不确切[8-11] 。据报道子宫内膜息肉患病率为7.8%~34.9%,取决于所研究的人群[5,12-14] 。子宫内膜息肉的发展高危因素包括年龄,高血压,肥胖及他莫昔芬的使用[3,4] 。年龄的增加似乎是子宫内膜息肉成文的风险指标。子宫内膜息肉的患病率似乎在生育年龄期妇女中有所上升,但目前尚不清楚绝经后其患病率是否继续上升或下降[5,14-18] 。众所周知,证实上述问题的可靠证据是很难获得的。子宫内膜息肉的发现似乎与其他良性疾病包括子宫肌瘤、宫颈息肉及子宫内膜异位症有所联系[11,18-20]

  他莫昔芬的使用是妇女子宫内膜息肉发生发展的特定风险因素,II类研究报告指出其患病率高达30%~60%[17,21-23] 。关于激素治疗和子宫内膜息肉之间的最终关系的数据结果是矛盾的,正如一些研究报告指出使用激素治疗的妇女子宫内膜息肉的发病率较高[24,25] ,然而其他研究结果刚好相反[26-30] 。一种具有高抗雌激素活性的孕激素以及使用口服避孕药可能对子宫内膜息肉的发生发展产生保护作用[24,31] 。在低风险群体中左旋炔诺酮宫内节育器的使用作为子宫内膜息肉治疗或防止其发展的疗效尚未进行评估。

  出现症状的子宫内膜息肉妇女大多数表现为子宫异常出血,对于绝经前妇女近期这种情况已被分类为AUB-P(息肉因素性子宫异常出血)并被FIGO所认可[32] 。绝经前子宫异常出血的妇女中10-40%可发现子宫内膜息肉[14,16,20] ,并且症状轻重与息肉的数量,直径及位置无关[33]

  不孕妇女子宫内膜息肉的发病率似乎增加。一个大型的前瞻性试验中包括1000例进行体外受精不孕妇女,子宫内膜息肉患病率为32%[7] 。不孕妇女中子宫内膜息肉的高患病率表明子宫内膜息肉与不孕存在因果关系。然而,子宫内膜息肉与不孕的因果关系似乎在一个随机试验中已经被证实[34]

  非典型增生和子宫内膜癌起源于子宫内膜息肉的情况虽然少见。但是前期的病例系列研究结果表明子宫内膜息肉的恶变率在0%~12.9%[14,35-41]

  多数学者认为子宫内膜息肉恶变的风险随着年龄的增加而增加,而绝经前妇女息肉恶变风险似乎很低。症状(异常子宫出血)的出现已被确定为子宫内膜息肉可能恶变的风险指标[37,39,42-44] 。息肉大小也似乎是子宫内膜息肉恶变的风险指标之一 [36,37] 。报道指出其他已知的子宫内膜癌高危因素诸如肥胖,糖尿病,高血压能够增加子宫内膜息肉恶变风险,尽管报道结果并不一致[14,40,45] 。他莫昔芬的使用提高了内膜不典型增生及子宫内膜息肉恶变的风险[3,45,46]

  对未经治疗的子宫内膜息肉的发展过程和临床预后的认识是有限的。在II类研究中,经过1年的随访子宫内膜息肉自然消退率为27%[11] 。能够自然消退的息肉往往比持续存在的息肉要小一些[11,47]

  识别子宫内膜息肉存在的指南

  1.年龄增长是发生子宫内膜息肉最常见的危险因素(B级)。

  2. 对于患有子宫内膜息肉妇女,子宫异常出血是最常见的症状(B级)。

  3.不孕的妇女更有可能存在子宫内膜息肉(B级)。

  4. 子宫内膜息肉自然消退率高达25%,小的息肉更容易自发消退(A级)。

  5. 如他莫昔芬类药物可能诱发子宫内膜息肉形成(B级)。

  年龄增加导致息肉恶变的情况是罕见的;子宫异常出血症状和使用他莫昔芬却增加息肉恶变的可能性(B级)。

  【诊断】

  经阴道超声检查(TVUS)提示典型子宫内膜息肉通常显示为在子宫腔内可见常规形状的高回声病灶其周围环绕弱的强回声晕[10] 。息肉内可见囊腔[48] ,宫腔内息肉表现为一种非特异性子宫内膜增厚或局部肿块[49] 。这些超声学检查不具有特异性,在肌瘤等其他疾病中均有类似结果[50] 。在月经周期增生期阴道超声检查结果可能更具有可靠意义 [51] 。月经期后重复超声检查可能有助于区分“息肉状子宫内膜”与子宫内膜息肉,但是最终以病理诊断为准。

  在诊断子宫内膜息肉方面TVUS与宫腔镜引导下活检相比,其敏感性为 19%~96%,特异性为53%~100%,阳性预测值为75%~100%(PPV),和阴性预测值(NPV)为87%~97%[13,52-58]。I级证据的缺乏可能解释这种大范围的数据,以及描述少数患者的研究。在一个单一的,大范围的,II-2级水平的研究中已被报导的TVUS的敏感性,特异性,阳性预测值和阴性预测值分别为86%,94%,91%和90%[55]

  彩色或能量多普勒的应用可分别提高阴道超声的诊断能力。彩色多普勒可显示典型的单一供应子宫内膜息肉血管的血流信号[49] 。据报道功能多普勒提高有无症状的子宫内膜息肉患者敏感性分别为91%和97% [59] 。彩色多普勒应用到灰度TVUS 以确定供应血管的存在,特异性和阴性预测值(NPV)可分别增至为95%和94%[60] 。基于阻力指数、搏动指数或尺寸的基础上,有限的数据支持彩色或功能多普勒有助于增生分化和恶变息肉的检出 [61-63] ,其对于息肉的组织学分级检出率无差异[64] 。因此,怀疑息肉恶变时,多普勒检查是不能代替息肉术后病理的。

  通过注射生理盐水超声(SIS)或凝胶超声[65]提高宫内对比性可以显示灰阶阴道超声(TVUS)未检出的子宫内膜息肉,可能提高诊断的准确性[14,54,66-69] 。当与宫腔镜引导下活检相比,SIS敏感性为58%~100%,特异性为35%~100%,阳性预测值为70%~100%,阴性预测值为83%~100%[50,53,54,56,70] 。许多II级研究指出SIS和宫腔镜之间在诊断子宫内膜息肉方面没有显著差异[54,71] 。SIS的优点包括评估宫腔、子宫及盆腔其他结构[71]和潜在评估不孕症患者输卵管通畅情况[10] 。SIS的缺点包括无法最终确定子宫内膜疾病性质[50] ,较于非对比阴道超声掌握较慢[67]及检查期间可能有液体侧漏或造成患者疼痛等不适[65]

  较2D阴道超声而言,研究表明非显影的3D超声有限改善诊断的敏感性为100%,特异性为71%~99%,阳性预测值为89%~99%,和阴性预测值为100%。加入盐水溶液对比的3D超声较单一的3D超声检查可以提高子宫内膜息肉检出的特异性为88%~99%,阳性预测值为97%~100%,合理的高敏感性92~95%和阴性预测值为97%[58,72] 。看来,宫内显影较非显影3D超声而言其有着较高的诊断准确性。

  盲检

  盲目扩张、刮宫或子宫内膜活检对于诊断子宫内膜息肉是不准确的,即其特异性和阳性预测值为100%[73] 。与宫腔镜引导下活检相比,盲检的敏感性低至8%~46%,阴性预测值为7%~58%[56,74,75] ,因此该项技术不应用于诊断。盲检也可导致息肉破碎并且难于组织学诊断。

  宫腔镜引导下活检

  较其他诊断息肉的方法而言,宫腔镜引导下活检是最常见的,因为它是具有最高敏感性和特异性的保守措施 [77] 。单独诊断性宫腔镜只允许主观评价病变的大小和特性,据报道相较于宫腔镜引导下活检而言,其敏感性为58%~99%,特异性为87%~100%,阳性预测值为21%~100%,阴性预测值为66%~99%[13,54,56,72,78,79] 。住院或门诊患者诊断(和治疗)方法的选择依赖于仪器的可用性,病人的选择和医生的技术水平。

  其他诊断方法

  较于宫腔镜诊断子宫内膜息肉而言[70]子宫输卵管碘油造影具有较高的敏感性98%,但特异性低(34.6%)。电离辐射,含碘显影剂和该项检查导致患者的不适限制此项检查用于子宫内膜息肉的诊断。磁共振成像系统,子宫内膜息肉可以显示为宫腔内低信号强度影被高信号强度液所包绕,子宫内膜由T2加权磁共振成像显示。较于超声而言,其非常高的成本,有限的可用性及有限优势妨碍这个技术常规应用。与阴道超声相比,计算机断层扫描甚至对比度增强的CT,由于其53%低灵敏性,临床应用是有限的 [82]

  子宫内膜息肉诊断指南

  1.阴道超声为子宫内膜息肉的检测提供可靠的信息,并应选择其中适合应用的(B级)。

  2.彩色或能量多普勒提高阴道超声诊断子宫内膜息肉的能力(B级)。

  3.宫内对比超声的应用(有或无3D成像)提高了子宫内膜息肉的诊断能力(B级)。

  4.盲目扩张、刮宫或活检不宜用于子宫内膜息肉诊断(B级)。

  【治疗】

  保守治疗

  鉴于大多数息肉是不恶变的,一种方法就是不加干预的期待疗法。II类证据显示约25%息肉可自发消退,并且与长度大于10毫米息肉相比,较小的息肉更容易消退[11,47,83] 。绝经后无症状息肉是不太可能恶变的[37] ,与患者讨论并告知后,可以选择观察保守治疗。

  药物治疗

  药物治疗对子宫内膜息肉的作用有限。虽然促性腺激素释放激素类似物可作为宫腔镜切除术前辅助治疗[84] ,但这必须考虑药物成本、其副作用及单独切除手术的优缺点。在这种情况下没有数据支持使用促性腺激素释放激素类似物治疗。

  使用某些类型的激素治疗可能对息肉形成起到预防作用[31] 。据报道称服用他莫昔芬妇女使用左炔诺孕酮宫内节育器可以降低子宫内膜息肉的发生率。然而其用于息肉治疗目前仅限于研究领域[85]

  保守手术治疗

  在一项II类研究中,据报道称盲目扩张和刮宫可以去除子宫内膜息肉为4/51(8%),而息肉钳去除率提高到21/51(41%)。II-2和II-3类的研究表明,通过盲刮去除子宫内膜疾病的成功率少于50%,并且在许多情况下去除是不完全的[74,75,86-88] 。当宫腔镜治疗可行时,盲目刮宫不应该作为诊断或治疗性干预措施。当子宫内膜息肉确诊或被怀疑时,且宫腔镜不可行,病人应转换给予适当的治疗方法。

  宫腔镜电切术

  宫腔镜息肉切除作为诊断和治疗性干预是有效和安全的。宫腔镜去除息肉的方法各式各样;但是,这些方法却没有基于疗效或成本的比较研究,方法的选择与临床医生的培训和熟练度有关。

  宫腔镜息肉电切术是常用且成本相对较低的。据报道称,与息肉钳利用视觉清除息肉相比,其可视化和直接清除是有效的并且降低了复发率[89] 。其他设备包括双极系统[90,91]和宫腔镜粉碎器[92,93] ,基于这些技术可用性、一次性使用成本和专用设备,其可利用性是有限的。

  很少前瞻性研究评估息肉切除术对于症状改善的疗效。关于这一问题I类研究表明,患有子宫内膜息肉的150名妇女接受宫腔镜切除术并观察6个月。尽管息肉切除后症状显著改善[83] ,如月经间期出血,但各组间月经失血量没有明显差异。

  由于息肉切除术不累及子宫肌层,宫腔粘连的风险很低[94]。I类研究报告指出宫腔镜下息肉切除后宫腔无粘连[95]

  根治性手术治疗方式

  子宫切除术后无息肉复发及恶变可能性; 但它是一个成本较高,有着某种潜在发病可能性的重要外科手术。只有与病人讨论该手术意义并且明确风险后,恰当地应用该项手术。对于保守和根治性治疗方法没有可比较的数据。

  临床预后

  绝经前或绝经后妇女应切除有症状息肉,因为证据表明75%~100%病例通过宫腔镜息肉切除术改善子宫异常出血的症状[83,96,97] 。因为绝经后出血妇女有着高危癌前病变和恶变的可能,因此尤其重要的是要排除组织学诊断[39,42-44]

  在II-3类的研究中,宫腔镜息肉切除术后在长达9年的随访中,病理证实息肉的复发率介于2.5%~3.7%[89,98] 。复发率的研究需要进一步建立在长期的、高质量的研究基础上。

  息肉切除后可以有效提高低生育力妇女的生育能力,据报道称妊娠率可以在43%~80%之间变化[89,99,100] 。据报道自然怀孕率增加,也与辅助生殖技术的协助有关。I类研究表明宫腔内人工授精前切除息肉可以显著提高再次妊娠成功几率(RR2.1,95%CI1.5-2.9,P <0.001),并且65%切除息肉妇女在辅助生殖技术协助前可以自然受孕[34] 。

  子宫内膜息肉治疗指南

  1.特别是对于小的、无症状的息肉,保守治疗是合理的(A级)。

  2.目前不推荐药物治疗息肉(B级)。

  3.宫腔镜息肉切除术仍然是治疗黄金标准(B级)。

  4.不同的宫腔镜息肉切除术临床预后没有显著差异(C级)。

  5.绝经后有症状妇女应切除息肉并进行组织学评估(B级)。

  6.宫腔镜切除术好于子宫切除术,基于其微创性,低成本及相对低手术风险(C级)。

  对于患有息肉的不孕妇女,手术切除息肉有助于自然受孕或辅以辅助生殖技术更大的成功机会(A级)。

  【对深入研究的建议】

  鉴于子宫内膜息肉发生的常见病理项目领域缺乏高质量的数据。提出深入研究的以下建议:

  1.妇女子宫异常出血的随机临床试验,以评估息肉切除术的临床预后。

  2.不同方法的宫腔镜息肉切除术成本比较,包括住院部和门诊。

  3.对于息肉妇女药物治疗的随机研究(包括左炔诺孕酮宫内缓释系统)。

  4.包括有或没有临床症状的绝经后妇女,及评估子宫内膜息肉恶变风险的前瞻性多中心研究。

  宫腔镜息肉切除后长期随访前瞻性研究以评估子宫内膜息肉复发率的情况。

  参考文献:

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