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张川江 三甲
张川江 副主任医师
内蒙古自治区第三医院 精神科

如何区分癔症、分离性障碍、转换性障碍、分离转换性障碍?

癔症诊断的变迁

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原文作者本人 张川江 发表于微信公众号 精神科医生
癔症(歇斯底里)
歇斯底里(Hysteria)又称癔病、癔症。由精神刺激或不良暗示引起的一类神经精神障碍。大多发病突然,可出现感觉、运动和植物神经功能紊乱,或短暂的精神异常。患者具有鲜明的情感色彩,检查不能发现相应的器质性改变,在症状的发生和治疗当中,暗示和自我暗示常常起着重要的作用。

历史渊源

歇斯底里早在古希腊时代希罗多德的著作中已有记载。“hysteria”一词,起源于“hystero”,即子宫。当时认为本病与子宫有关,是一种妇女独有的疾病,是由于性的过度刺激或压抑所致。中世纪时,西欧宗教迷信盛行,当时把本病患者看做是魔鬼附体或女妖。C.莱波伊斯指出本病的发病机理在脑而不在子宫。沙可将本病的症状学进一步系统化,指出本病的症状可由催眠引起或消除,并强调遗传体质因素与本病发生有关。让内对歇斯底里的症状作了心理学解释,认为患者的意识障碍是由于心理综合作用的破裂所致,即“心理分离”,将本病的感觉脱失、瘫痪或遗忘等症状解释为由于相应的精神功能从意识中分离出去的结果。1895年,弗洛伊德与布洛伊尔发表了《癔病的研究》,用性心理被压抑和潜意识的冲动等概念解释癔病的发病机理,并提出了转换性癔症的概念。也就是说,那些为超我所不允许的愿望受到压抑,而这种压抑并不完全成功,于是,那些愿望采取伪装的形式,通过“转换”或转化而成为症状。症状的性质和发生部位具有象征性意义,使受压抑的愿望得到部分的满足,或缓和超我和被压抑愿望之间的情感矛盾。甘塞尔描述了甘塞尔综合症、假性疾呆和童样痴呆,并把它们和歇斯底里连在一起。巴甫洛夫学派从高级神经活动病理学观点出发解释本病的发病机理,巴甫洛夫把神经系统分为三个系统;皮质下系统,第一信号系统和第二信号系统,而歇斯底里患者第二信号系统是弱的,故受其控制的第一信号系统和皮质下系统的活动相对地增强,第一信号系统的机能与具体形象的感知有关,皮质下部位与情绪活动有关,歇斯底里患者的皮质下系统机能增强,表现为患者情感强烈鲜明,又因第一信号系统处于脱抑制状态,因此患者形象性思维突出,且具有生动、丰富的幻想。以上机理可解释歇斯底里患者的性格特点。歇斯底里患者在强烈的精神因素影响下,大脑皮质进入抑制状态,而皮质下出现脱抑制,所以在临床上可见情感爆发及痉挛发作现象。如果大脑皮质的抑制过程向皮质以下部位扩散,可产生深度抑制状态,以至“不动”,形成歇斯底里性木僵。大脑皮质容易产生诱导抑制现象,是歇斯底里意识范围缩小的病理基础。歇斯底里患者的皮质机能较弱,原来的兴奋灶也较弱,因此旧的兴奋灶容易被新的、当前的刺激所抑制,故当前只有新的刺激所产生的兴奋灶在活动,由此可解释歇斯底里患者为何易于接受暗示性。
中国古代医籍中记载的“脏躁”、“奔豚”、“薄厥”,大多为歇斯底里表现。

癔症(分离性障碍)的分类变迁
癔症源于希腊语 hystera, 意为子宫, 最早见于公元前 19世纪埃及医学文献之中。
17世纪后 ,随着医学的进步, 逐渐认识到癔症是因精神创伤影响躯体功能, 其中情绪因素起主要作用 。
19世纪后期 ,BriquetP等在研究中发现 , 癔症实际上包含有 “癔症性梦游 ”和 “多重人格 ”的不同表现形式,这些现象后经 CharcotJM及其学生的进一步研究和整理, 开创了癔症系统化理论体系。
接着 , Janet(1889)以 “分离(désagrégation)”解释多重人格的心理机制 , Freud也用 “心理矛盾冲突转换 (Konvemion)为躯体症状”解释癔症的躯体形式障碍 ,主张对以精神症状为主的癔症用 “分离性癔症”,躯体症状为主的用“转换性癔症 ”概念 。
于是在 1952年美国精神病学会 (APA)制订的 DSM-I中, 虽然只设置了 3类精神疾病 , 但在神经症中就包括了 “分离性反应 ”和“转换性反应”。
DSM-II(1968)中将精神疾病扩大到了10类 ,神经症性障碍也增加到 10个 , “分离型癔症”和 “转换型癔症”则作为了癔症性神经症的亚型加以归类。
DSM-Ⅲ (1980)的最大变化是采用了症状描述性定义 ,并将精神疾病增加到 16类, 其中设置了“躯体表现性障碍”这一全新概念 , “转换型障碍 ”也被归类到了“躯体表现性障碍 ”分类中, “分离型癔症”则以 “分离性障碍 ”作为了独立的诊断概念。
以后在DSM-Ⅲ -R(1985)、DSM-Ⅳ(1994)、DSM-Ⅳ-TR(2000)中分离性障碍分类基本未再发生变动。
在国际卫生组织 (WHO)制订的ICD-9(1998)中, 对神经症性障碍分类出 10个亚型,其中包含了 “癔症”和 “人格解体-现实解体综合征 ”。
ICD-10(1992)中 , “癔症”更名为分离 (转换)性障碍作为了独立的疾病诊断 。
DSM-Ⅴ(2013)中“癔症”分为分离障碍(独立成章)和转换障碍又叫做功能性神经症状障碍(属于躯体症状及相关障碍的亚型)


在CCMD-3 、ICD-10、 DSM-5 中不同的描述

CCMD-3癔症
诊断标准: 癔症指一种以解离症状(部分或完全丧失对自我身份识别和对过去的记忆,CCMD-3称为癔症性精神症状)和转换症状(在遭遇无法解决的问题和冲突时产生的不快心情,以转化成躯体症状的方式出现,CCMD-3称为癔症性躯体症状)为主的精神障碍。这些症状没有可证实的器质性病变基础。本障碍有癔症性人格基础,起病常受心理社会(环境)因素影响。除癔症性精神病或癔症性意识障碍有自知力障碍外,自知力基本完整。病程多反复迁延。常见于青春期和更年期,女性较多。
【症状标准】
(1)有心理社会因素作为诱因,并至少有下列1项综合征:①癔症性遗忘;②癔症性漫游;③癔症性多重人格;④癔症性精神病;⑤癔症性运动和感觉障碍;⑥其他癔症形式;
(2)没有可解释上述症状的躯体疾病。
【严重标准】社会功能受损。
【病程标准】起病与应激事件之间有明确联系,病程多反复迁延。
【排除标准】排除器质性精神障碍(如癫痫所致精神障碍)、诈病。
【说明】
(1)癫痫可并有癔症表现,此时应并列诊断;
(2)癔症性症状可见于分裂症和情感性精神障碍,假如有分裂症状或情感症状存在,应分别作出后两者的相应诊断。
亚型分为:
癔症性精神障碍:
癔症性遗忘、癔症性漫游、癔症性身份识别障碍、癔症性精神病
癔症性精神病:
癔症性附体障碍、与文化相关的癔症性附体障碍(与文化相关的癔症性附体障碍)、癔症性木僵
癔症性躯体障碍:
癔症性运动障碍、癔症性抽搐发作、癔症性感觉障碍
混合性癔症躯体-精神障碍
其他或待分类癔症

ICD-10 分离(转换)性障碍
诊断要点
确诊必须存在以下各点
a.有各种分离转换性障碍的临床特征。
b.不存在可以解释症状的躯体障碍的证据。
c.有心理致病的证据,表现在时间上与应激性事件、问题或紊乱的关系有明确的联系(即使患者否认这一点)。
共同特点是部分或完全丧失了对过去的记忆 、身份意识、即刻感觉以及身体控制四个方面的正常整合,并细分为了 10个亚型 ,而将“人格解体 -现实解体综合征”放在了其它神经症性障碍范围 。
ICD-10中分离和转换名词区分不是很细致。
亚型分为:
分离性遗忘
分离性漫游
分离性木僵
出神与附体障碍
分离性运动障碍
分离性抽搐
分离性感觉麻木和感觉丧失
混合性分离(转换)性障碍
其它分离(转换)性障碍
分离(转换)性障碍,未特定

DSM-5分离障碍
分为:
分离性身份障碍 分离性遗忘症 人格解体/现实解体障碍 其他特定的分离障碍 未特定的分离障碍
转换障碍在DSM-5中划分到躯体症状及相关障碍
转换障碍(功能性神经症状障碍)
A.1个或多个自主运动或感觉功能改变的症状。
B.临床检查结果提供了其症状与公认的神经疾病或躯体疾病之间不一致的证据。
C.其症状或缺陷不能用其他躯体疾病或精神障碍来更好地解释。
D.其症状或缺陷引起有临床意义的痛苦,或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害或需要医学评估。
展望
说了这么多,现在能分清了么?
癔症即癔病、歇斯底里(Hysteria),又称分离转换性障碍,它包括分离和转换两大类,目前(在没有出版ICD-11之前)癔症名词被分离性障碍(广义上包括转换)所取代。
这种患者大约为普通人群的 1% ~ 5%, 占精神科入院者的5% ~20%,但在精神科门诊调查中则显示出有非常大的离散度。
分离性障碍是一组具有非常悠久历史 ,但又争论最多,认识至今仍然较为模糊的临床综合征 ,也是精神分析学说中最经典的理论素材。随着现代社会的高速度发展 ,受虐现象和高自杀风险也在逐步增加, 如果说分离性障碍已成为精神科急诊中频率较高的疾病的话, 那么相信今后会有更多的临床研究来揭示其内涵 。

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张川江
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