膝关节滑膜炎的基础研究、诊断标准、治疗方略

概述

膝关节滑膜炎,俗称“鹤膝风”,是因膝关节急性创伤或慢性劳损引起滑膜损伤或破裂,导致滑膜充血、水肿,严重者膝关节腔内积血或积液。临床上分为急性创伤性滑膜炎和慢性损伤性滑膜炎。急性创伤性滑膜炎是膝关节因各种外伤、骨折及手术等刺激滑膜而产生的急性炎症反应,多发生于爱运动的年轻人;而慢性损伤性滑膜炎多由于急性滑膜炎转化或长期慢性劳损所致,多发于中老年人、身体肥胖及用膝关节负重者。

解剖学

膝关节是人体最大的滑膜关节,双膝滑膜面积约为500cm²,约占全身滑膜面积的一半左右。

病理

膝关节滑膜炎属中国传统医学“痹证”、“鹤膝风”等范畴。其病理表现为滑膜血管扩张、充血,血浆、红细胞、白细胞等外渗,产生大量渗出液,同时滑膜细胞活跃,产生大量粘液素,关节积液导致关节肿胀、活动受限,如不及时处理可致滑膜粘连、肥厚、软骨萎缩等,影响关节功能。

治疗

一、非手术治疗

1、一般处理

受伤24～48ｈ采用冷敷,加压包扎,抬高患肢,局部制动等。

2、药物治疗

膝关节疼痛明显的病人可以服消炎镇痛药,如芬必得、消炎痛、芬太尼、扶他林等药。

3、物理治疗

急性期尽早给予冷敷,减轻局部渗出;亚急性和慢性期采用温热疗法对促进积液吸收有良好作用;还可以采用低中频电疗、超声波、激光等疗法。苑秀华等采用超声、中频治疗膝关节创伤性滑膜炎61例,总有效率98.3%。张文广采用二氧化碳激光散焦照射治疗膝关节滑膜炎60例,治愈显效率85%。陈世贵等采用氦-氖激光血管内照射治疗膝关节滑膜炎2例,取得满意疗效。

4、手法

(1)推揉点按法:患者仰卧,膝部自上而下,顺其筋络反复推揉1～2ｍｉｎ。

(2)拔伸屈膝法:患者体位同上,肌肉放松,医生先轻轻地、小幅度地来回屈伸膝关节,然后尽力将膝关节完全屈曲,最后伸直患肢。

(3)刮筋、分筋法:患者仰卧,于髌骨外上方、内下方运用一拇指屈曲指关节,放于痛点内侧;另一手掌按于屈拇之上,用臂力推动拇指向外刮数下。

(4)关节积液时可用捶、擂、拍法,交替进行。捶为实拳,击为空拳,下击髌骨周围软组织及大腿伸侧,大小腿屈伸各20～30下,擂为实拳,双拳用臂力下压上述部位,重复1～2遍。拍不用拳而是用手掌拍打腘窝,用腕力弹拍。

(5)整复膝关节:主要是用“拔伸牵引法”,即两人相对,一人握住脚背与足跟,另一人握住大腿,做相反方向的牵拉,并轻轻左右摇动膝关节,可发出轻微的“咯咯”声。

(6)三步手法:

①滚、捏膝周:用滚捏法放松股四头肌、内收肌群、髂胫束等肌肉和膝周韧带约5ｍｉｎ;

②环揉髌周:医师一手按压髌骨做顺、逆时针揉转各15～20次;

③牵拉、扩膝:医者一手前臂置患肢膝后,另一手握住患侧踝关节,作膝关节屈曲,在屈曲至极限时持续用力1～2ｍｉｎ,反复4～5次。麦穗等采用三步手法配合中药熏洗治疗膝关节创伤性滑膜炎32例,总有效率93.75%。

5 关节穿刺、冲洗和关节内注射疗法

5.1 关节穿刺 关节积液较多、张力过大时,可进行关节穿刺,将积液和积血完全抽净。

5.2 持续冲洗疗法 膝关节持续冲洗时间一般在5～10d以内。过久其进出针旁易渗漏液体,使冲洗失败,并增加关节感染的机会;过短则冲洗不彻底,病情易于复发。每日用生理盐水4 000～6 000ｍｌ冲洗,可加入庆大霉素24万单位或洁霉素1.8ｇ,起到预防关节感染的作用。开始第1～2ｄ冲洗速度宜快,2～3ｄ后放慢。经4～6ｄ冲洗后如引流液澄清,可留管停止冲洗观察1ｄ。如引流液无异常即可拔管,同时解除石膏托固定;如引流液仍较混浊,可继续冲洗直至引流液澄清。研究表明采用持续冲洗疗法治疗慢性膝关节滑膜炎51例,治愈45例、显效5例、有效1例,随访1年以上无复发。

5.3 关节腔注射药物 研究显示采用关节穿刺抽液,关节腔注射曲安奈德、透明质酸酶、1%利多卡因,及中药熏洗方法治疗慢性创伤性膝关节滑膜炎40例,总有效率92.5%。还有人提倡膝关节穿刺和灌洗后向膝关节腔注射透明质酸钠的疗法,认为透明质酸钠注射液关节腔内注射能有效地缓解关节疼痛、肿胀与改善关节功能。此外,研究显示采用向关节腔注射硷化药液(硷化药液包括:5%碳酸氢钠5ml,波尼松龙50mg,氟美松5mg,维生素Ｂ10 1mg,维生素Ｂ12 0.5mg,2%利多卡因4ml)治疗膝关节创伤性滑膜炎68例,每周1次,3次为1个疗程,取得满意疗效。研究显示向关节腔注射地塞米松治疗膝关节滑膜炎也可以取得较好疗效。

6 中医疗法

6.1 中药内服

6.1.1 辨证分型 目前无统一分型标准,根据各家见解大体分型如下:

瘀血留滞型:膝关节肿胀疼痛明显,皮肤发暗或有瘀斑,压痛明显,膝关节活动明显受限,舌暗红或瘀斑,脉弦。

湿热壅盛型:膝关节红肿热痛,口渴或口苦,舌红苔黄,脉滑数。

气虚湿阻型:膝关节肿胀,疼痛,呈反复性,每因劳累后加重,神疲乏力,膝酸软,舌淡苔白滑或白腻,脉濡或细缓。

寒湿凝聚型:膝部肿胀不明显,疼痛剧烈,遇寒加剧,遇热减轻,膝关节拘急不利,舌淡苔白腻。

脾肾阳虚:多见老年患者,膝关节肿痛无力,屈曲不利,劳累加重,畏寒怕冷,腰膝冷痛,舌暗淡胖,苔白厚腻,脉弦缓无力。

6.1.2 常用的中药方剂

6.1.2.1 活血利水通节汤 药物组成:川芎、牛膝、地龙、木瓜、防己、泽泻、五加皮、木通各10ｇ,茯苓、苡仁各15ｇ,甘草5ｇ。加减法:瘀血留滞型加乳香、没药、玄胡各10ｇ;湿热壅盛型加苍术、黄柏、土茯苓各10ｇ;气虚湿阻型加黄芪30ｇ,白术10ｇ。1日1剂,水煎分2次内服,药渣外敷患部。用药10ｄ为1疗程。

6.1.2.2 补气逐瘀汤 药物组成:黄芪50ｇ,伸筋草12ｇ,文术12ｇ,白术15ｇ,橘络12ｇ,法夏12ｇ,胆南星9ｇ,牛膝30ｇ,木通12ｇ,泽泻12ｇ,白芷15ｇ,五加皮20ｇ,甘草10ｇ。上方加水500ｍｌ,煎至300ｍｌ,分2次服,隔日1剂,有其他并发症者,酌情加减。

6.1.2.3 二术苓皮汤 苍术12ｇ,白术12ｇ,茯苓皮20ｇ,薏苡仁30ｇ,金银花30ｇ,川牛膝15ｇ。煎服,1剂/ｄ,日服2次。

6.1.2.4 宣痹汤 苍术10ｇ,黄柏10ｇ,牛膝15ｇ,薏苡仁15ｇ,连翘15ｇ,防己15ｇ,泽兰15ｇ,赤小豆15ｇ,木通15ｇ,滑石30ｇ,茯苓15ｇ,木瓜15ｇ,甘草6ｇ。煎服,1剂/ｄ,日服2次。

6.1.2.5 萆薢归膝汤 萆薢30ｇ,当归25ｇ,怀牛膝20ｇ,五加皮20ｇ,千年健20ｇ,木瓜20ｇ,赤勺20ｇ,香附15ｇ,甘草15ｇ。1剂/ｄ,日服2次。赵玉令等采用萆薢归膝汤内服,1剂/ｄ;药渣趁热熏洗患处,日服2次。共治疗26例,总有效率100%。

6.2 中药膏散外敷 王国栋等[12]采用自制化瘀止痛膏(药物组成:生乳香、生没药、红花、威灵仙、苏木、细辛、川芎、益母草15ｇ、木瓜、血蝎各100ｇ提取成膏外用)治疗110例膝关节滑膜炎,总有效率83.6%。刘晓虹等[13]采用自制消肿止痛散(药物组成:白芷500ｇ、蒲黄300ｇ、大黄300ｇ、姜黄50ｇ、冰片50ｇ、没药50ｇ,将上述药物粉碎、调糊)外敷治疗膝关节创伤性滑膜炎160例,取得较好疗效。韩明采用自制活血散膏(由刘寄奴、虎杖、黄柏、地鳖虫、地肤子等药按一定比例混合后研粉,使用时取药粉200ｇ加饴糖500ｇ调膏)外敷配合ＰＴ功能锻炼治疗慢性膝关节滑膜炎120例,总有效率95.83%。宫树南等采用自制中药糊剂(药物组成:制川乌、制草乌、乳香、没药、苏木、桂枝、艾叶、透骨草组成)外敷配合手法治疗膝关节创伤性滑膜炎144例,总有效率96.5%。陆国麟等采用自制消肿膏外敷膝关节也取得较好疗效。

6.3 中药熏洗或熏蒸 韩玉范自拟熏洗方(药物组成:蒲公英、黄柏、地丁、木通、伸筋草、泽泻、透骨草、牛膝、乳香、没药、鸡血腾、桂枝、艾叶)治疗膝关节滑膜炎85例,取得较好疗效。王熙勋采用自制熏洗方-逐瘀活血汤(药物组成:红花、艾叶、土茯苓、金银花、蒲公英、伸筋草、透骨草)治疗急性膝关节滑膜炎159例,结果痊愈125例,显效18例,有效16例。

7、针灸

7.1 常规针灸 取犊鼻、膝眼、血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、足三里、合谷、解溪、委中、内庭、太冲、阿是穴等。运用提插、捻转、苍龙摆尾手法,20次为一个疗程。张平安采用针灸治疗138例患者,治愈120例(88.9%),显效10例(7.2%),有效8例(5.8%),总有效率100%。

7.2 电针 取犊鼻、膝眼、血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、足三里、合谷、太冲、阿是穴等。得气后接Ｇ6805-2型电针治疗仪,连续或疏密波,刺激强度以能耐受为宜,1次/ｄ,10次为1个疗程。孙谊等采用电针治疗本病48例,治愈25例,占52.1%,好转21例,占43.7%,无效2例,占4.2%。屈玉明采用电针配合熏洗治疗膝关节滑膜炎31例,总有效率93.55%。

7.3 粗银针温针灸 取血海、犊鼻、膝眼、梁丘、足三里、阿是穴等,夹持粗银针,得气后留针20ｍｉｎ,针柄上置艾条,每隔3～5ｄ/1次。

8 功能锻炼和康复后保健

滑膜炎治疗过程中,膝关节要停止活动,甚至制动,以减少积液分泌,但是此法容易引起关节功能丧失,肌萎缩,诱发关节的其他病变,因此有学者主张治疗与功能锻炼同时进行,配合正确的功能活动,可以加快积液的吸收,避免愈后并发症。通常进行以下功能锻炼:

(1)等长收缩练习法(股四头肌功能锻炼):患者仰卧,膝关节伸直不动,做股四头肌收缩隆起动作,隆起3～5ｓ后放松一下,每次10～20下,每天4～6次。

(2)等张收缩练习法(动力练习):手抓手持物,膝关节屈曲,缓慢下蹲,至半蹲位或全蹲位时持续3～5ｓ,然后膝部用力缓慢起立为一拍,反复蹲立,每次10～30拍,2～3次/ｄ。

(3)直腿抬高动作:患肢直腿抬高至50～60°放下为一下,每10下为1次,2～10次/ｄ,后期加强膝关节屈伸功能锻炼。

(4)压腿训练:站立,患肢抬高90°架于高凳上进行压腿训练,锻炼下肢肌群及关节韧带,每次20～30ｍｉｎ,1～2次/ｄ。

9 综合疗法

膝关节滑膜炎,特别是慢性膝关节滑膜炎,单一的疗法效果有限,采用几种治疗为一体的综合疗法疗效较好。例如:傅炳国采用关节腔冲洗和药物注射、按摩、粗银针温针灸、ＴＤＰ照射、功能锻炼的综合疗法治疗60例膝关节创伤性滑膜炎,治愈56例,占93.3%,显效4例,占6.7%。病情轻者一个疗程治愈,严重者三个疗程治愈。马静等采用中药(药物组成:茯苓、薏苡仁、滑石、白术、桂枝、断续、牛膝、白芷、香附、甘草、车前子、猪苓、秦艽)内服、手法按摩及功能锻炼治疗膝关节渗出性滑膜炎168例,优79例,良67例,好转15例,无效7例,优良率86.9%,总有效率95.8%。周保军等采用关节冲洗和关节内注射疗法、手法推拿、功能锻炼的综合疗法治疗58例膝关节滑膜炎,优37例,占63.8%,良20例,占34.4%,差1例,占1.8%,总有效率98.2%。

二、手术治疗

1、关节镜下滑膜清理术

2、开放式手术滑膜切除术