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曾英坚 三甲
曾英坚 主任医师
江西省中医院 血液病科

急进型“淋巴瘤/白血病”病例成功救治有感

患者冯某,35岁,2014.08.20日无诱因开始出现反复恶寒发热,咳嗽咳白色泡沫痰,左中上腹部间断隐痛,体温最高可达40°C,经当地抗感染及退热处理后无明显好转,故于08.26日来我院诊治,查白细胞3.69×109/L,中性粒细胞0.6×109/L,血红蛋白108g/L,血小板67×109/L,以“发热伴血细胞减少查因”于收入江门市五邑中医院血液病科。入院查体:贫血貌,浅表淋巴结未及,肺部呼吸音清,腹软,肝脾肋下约3指,双下肢无水肿。入院完善相关检查(08.26日):生化:AST106U/L,ALT107U/L,LDH874IU/L;乙肝两对半、感染三项、肥达试验、结核抗体、PPD、肿瘤8项、自身抗体及寄生虫系列、Coombs试验等检查未见异常。胸部CT未见异常。全腹部CT示肝脾明显增大,腹膜后未见肿大淋巴结。骨髓形态及病理均可见少许异常的淋巴瘤细胞浸润,但量少,建议重新取材。送检流式提示可见3.5%CD5CD10阴性的成熟单克隆B细胞。此时部分家属对复查骨髓检查的思想不统一,经我们反复交代病情后决定继续诊治。故于08.31日再次复查骨髓提示异常淋巴瘤细胞明显增多,约占57%。09.01日予以标准R-CHOP方案治疗,化疗后患者出现肝功恶化,加大保肝治疗后好转。09.09日骨髓病理及免疫组化结果提示弥漫大B细胞淋巴瘤/白血病(富于T细胞型)。化疗后患者发热、咳嗽及腹痛症状消失,一般情况较前明显好转,09.16日复查血象白细胞7.16×109/L,中性粒细胞5×109/L,血红蛋白84g/L,血小板184×109/L;09.17日复查骨髓形态提示完全缓解。目前患者已完成4个疗程R-CHOP方案化疗,生存情况良好。江西中医药大学附属医院血液病科曾英坚

疾病诊治体会:

1、保持对恶性疾病的警惕性以及急行检查的关键性:

患者青年男性,以无诱因的恶寒发热为主要表现,经一般抗感染治疗无效,查体可见肝脾肿大,入院查血常规示三系呈进行性下降,粒淋比倒置,乳酸脱氢酶异常升高,影像学提示肝脾异常增大,病情进展迅速,根据这些线索我们高度怀疑患者有恶性血液系统疾病可能。入院的当天即予以高度重视,给予层流床隔离保护、嘱其戴好口罩、勤漱口及洗手。同时告知患者家属病情危重,第一时间让家属在思想上重视起来配合我们的诊疗工作。并在完成上述工作的同时立即完善了骨髓检查,并第一时间染色观察(我科配备有骨髓涂片染色室及OLYMPUS CX21电子显微镜),证实了恶性血液系统肿瘤的可能,入院当天即向患者家属交代病情及风险并建议复查骨髓明确疾病类型,通过上述工作不仅为我们第一时间了解评估病情、把握诊治的准确方向起到定位作用,更为家属了解并重视病情,认识到疾病的风险程度起到关键作用。

2、保持对患方的耐心以及对战胜疾病的自信心:

在该例患者的诊治过程中曾出现一段小插曲,第一次行骨穿时因取材欠佳,肉眼观察都未见有造血小粒,当时在左右髂后上棘反复穿刺,但肉眼仍未见有造血小粒(后病理结果证实患者骨髓纤维化较为严重,导致取材困难)。待染色观察后告知家属需尽快再次骨穿及治疗的必要性,这时患者家属间出现意见不统一的思想(部分曾提出转广州的想法),但此时患者持续高热、疾病进展迅速、病情重,治疗时机有限,可谓争分夺秒。经我们多次耐心向家属交代病情并告知风险后,患者最终选择留院继续诊疗并立即配合再次骨髓,争取了治疗的时间。面对该患者,我们除了积极诊治外,花费了大量时间在沟通上,正是这一次次耐心的谈话以及对恶性疾病的高度警惕性,增添了家属对我们的信任,使患者得到了及时的治疗,最终获得完全缓解的疗效。

3、保持对认识疾病的准确性,把握预后评估,制定个体化化疗方案:

我科自2008年成立以来,即联合多家大型权威的检测机构共同构建了高水平的血液病诊断平台,一直严格按照WHO制定的MICM分型来对疾病进行诊断分层,坚信只有准确的把握疾病的分层及预后,才能制定出更加合适的化疗方案。以该患者为例,在诊断方面,我们反复的进行骨髓取材,并最终依靠形态、流式及病理等结果明确了疾病类型,其中病理诊断尤其关键,因为该患者所患的“B细胞淋巴瘤/白血病(富于T细胞型)”的类型少见,加之病理诊断存在疑难及复杂多变性,为了证实诊断的准确性,我们将病理标本通过检测中心送至北大医学部病理室来验证,结果也符合了诊断,更好的指导了治疗的策略以及疾病预后。在疾病治疗方面,因该例患者肿瘤负荷重,疾病进展迅速,治疗时机有限,我们在复查骨髓得到证实“B淋巴瘤/白血病”后,即果断的制定了治疗方案,阻止了疾病进一步恶化,获得了很好的疗效,增添了医护及患者对战胜恶性肿瘤的信心。

曾英坚
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