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原创 直肠癌,其实离我们并不远!

曾智辉 主治医师 深圳市中医肛肠医院 肛肠科
2019-11-08 523人已读
曾智辉 主治医师
深圳市中医肛肠医院

  前段时间老家一位朋友给我发来了他侄子的肠镜报告,32岁,痔疮多年,便血为主,看了报告后我果断让其去住院进一步检查、治疗。<a href=直肠癌32岁.png" width="100%" height="268" style="width: 275px; height: 268px; float: left;"/> 深圳市中医肛肠医院肛肠科曾智辉

直肠癌病理32岁.png

临床工作10余年,门诊经常碰到以便血为主来就诊的病友,建议他们做个电子结肠镜的时候会说,“我这么年轻,怎么可能有肿瘤能”,我只能“呵呵”。其实,对于我们医生来说,我们更希望“所见结直肠粘膜未见异常”。这样,痔疮引起的出血,我们心理就踏实了。

中国工程院院士、国家重点学科-消化内科学主任、全军消化内科专科中心主任、全军消化病研究重点实验室主任、第二军医大学胰腺疾病研究所所长、第二军医大学附属长海医院内科教研室主任、消化内科主任、教授、主任医师、博士生导师李兆申教授一直坚持:发现一例早癌,挽救一条生命,拯救一个家庭。“狙击消化道癌,当务之急就是要提高早癌的发现率”。人们有一个很大的误区就是——总是要等到有症状了,才想起来去医院检查看看。然而食管癌、胃癌、结直肠癌在早期往往没有任何感觉,等到症状出现了,可能就已经是晚期了。

那么什么是直肠癌?

直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的恶性肿瘤,是胃肠道中常见的恶性肿瘤,发病率仅次于胃和食道癌,是大肠癌的最常见部分(占65%左右),好发于直肠中下段,低位直肠癌所占比例约75%,可通过直肠指诊触及,早期治疗预后较好。绝大多数病人在40岁以上,30岁以下者约占15%男性较多见男女之比为2-31

直肠癌容易与痔疮混淆误诊,医学界常有将结肠癌、直肠癌误诊为痔疮的案例。许多早期的直肠癌是由直肠息肉转变而来,而早期的直肠息肉容易与痔疮混淆造成误诊,痔疮是最常见的便鲜血的原因,但随着生活水平的日益提高,环境污染的日渐恶化,直肠息肉的发病率也在逐渐增加,同时结肠癌、直肠癌与痔疮同时存在的情况临床上也是常有见到。因此,一旦可疑非痔疮性出血,应及时行肠镜检查为妥。

1. 直肠指检 90%的直肠癌,尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。

2. 直肠镜或结肠镜检查 直肠指检后应再作直肠镜检查,在直视下协助诊断,观察肿块的形态、上下缘以及距肛门缘的距离,并采取肿块组织作病理切片检查,以确定肿块性质及其分化程度。位于直肠中、上段癌肿,手指无法触到,采用结肠镜检是一种较好的方法。是直肠癌确诊的主要依据。

3. 钡剂灌肠、纤维结肠镜检 对直肠癌的诊断帮助不大,故不列为常规检查,仅为排除结肠直肠多发性肿瘤时应用。

4. 癌胚抗原测定 癌胚抗原(CEA)测定已普遍开展一般认为对评价治疗效果和预后有价值连续测定血清CEA可用于观察手术或化学治疗效果手术或化学治疗后CEA明显降低表示治疗效果良好如手术不彻底或化学治疗无效血清CEA常维持在高水平如手术后CEA下降至正常复又升高常提示肿瘤复发

5. B超检查 对发现直肠肿瘤的病例可进一步作直肠腔内B超。这是一项近年发展起来的无创检查,其优点是可判断直肠癌的浸润深度及范围,同时对淋巴结是否有转移也有一定价值。肝脏B超尤为重要以防直肠癌肝转移的漏诊。

6.CT扫描 对肠壁内浸润深度判断的正确性不及腔内超声,但对肠外中度至广泛的播散则有较高的诊断正确性。CT扫描对直肠癌术后复发的监测具有重要意义。

 

直肠癌的形成主要有以下五种原因

  1、良性肿瘤的恶变

  在临床上经常见到大肠腺瘤恶变为癌,这说明直肠癌的病因与大肠腺瘤的关系极为密切。

  2、息肉

  大多数直肠癌是在息肉的基础上发生的,在正常人群中,息肉发生率为5%至10%,在45岁以上的成年人中,息肉发生率为10%,直肠息肉发病率随年龄的增加而增高。这也是直肠癌的病因之一。

  3、炎症刺激

  由于慢性溃疡性结肠炎等炎症可致肠粘膜渗出、水肿,反复的破坏及修复过程可致纤维组织增生,使肠壁增厚,肠腔狭窄,上皮细胞间变,形成多发性息肉和慢性肉芽肿。这是直肠癌的病因中比较常见的一种。

  4、饮食习惯

  直肠癌的高发区多为经济较发达国家,这与地区性差别和种族遗传因素无关,主要是饮食的习惯和营养方式的差别,如饮食中肉类、脂肪、精制碳水化合手含量多而又缺乏精纤维成分。

  5、遗传因素

  如家族性腺瘤性息肉病,遗传性非息肉病性结直肠癌等同样属于直肠癌的病因。

  

常见的症状有:

1.便血:是最常见的直肠癌的症状,但常被患者所忽视。便血多为红色或暗红色,混有粪便之粘液血便,或脓血便,有时伴有血块,坏死组织。

2.大使习惯改变:由于肿块及其产生之分泌物,直肠癌的症状为可产生肠道刺激症状,便意频繁,排便不昼感,里急后重等症状,但排出物多是粘液脓血状物,最初这些“假性腹泻”现象多发生在清晨起床不久,称晨起腹泻(morning diarrhea)。以后次数逐渐增多,甚至晚间不能入睡,改变了往日大便习惯。

3.肛门疼痛及肛门失禁:直肠下段癌如浸润肛管部可引起局部疼痛,如累及肛管括约肌则可引起肛门失禁,脓血便经常流出,污染内裤;癌肿感染或转移,直肠癌的症状可引起腹股沟部淋巴结增大。

4.肠道狭窄及梗阻现象:也是常见的直肠癌的症状。癌肿绕肠壁周径浸润,使肠腔狭窄,尤在直肠乙结肠交界处,多为狭窄型硬癌,极易引起梗阻现象。直肠壶腹部癌,因多是溃疡型,直甩壶腹部较宽阔,估计约12年左右才引起狭窄梗阻,大便形成变细,排便困难,便秘,引起腹部不适,气胀及疼痛。由于粪便堆积,在梗阻上段乙结肠部位,有时在左下腹部,可扪及条索状肿块。

 

直肠癌的分型:
  (1)直肠癌大体分型:可分为三类。
  1)肿块型:又称为菜花型癌。癌肿向肠腔内突出,浸润肠壁少,癌肿增大时表面可产生溃疡,预后较差。
  2)溃疡型:多见,占50%,向肠壁深层生长,并向四周浸润,易出血,分化程度低,较早转移。
  3)狭窄型:少见,又称为浸润性。癌肿沿肠壁蔓延浸润,易造成肠壁狭窄,转移早且预后差。
  (2)直肠癌组织学分类
  1)腺癌:最为多见,约占75%~85%。
  2)黏液腺癌:约占10%~20%。由分泌黏液的癌细胞构成,癌组织内有大量黏液为特征,恶性程度较高。
  3)未分化癌:癌细胞较小,形态较一致,预后最差。
  4)其他:鳞状细胞癌等。

     

治疗原则

直肠癌的治疗需要以外科手术为主,辅以化疗、放疗的综合治疗。

(一)手术治疗

分根治性和姑息性两种。

1.根治性手术

1)经腹会阴联合切除(Miles手术) 适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌。此手术切除彻底,治愈率高。

2)经腹低位切除和腹膜外一期吻合术 也称直肠癌前侧切除术(Dixon手术),适用距肛缘12cm以上的直肠上段癌此手术的损伤性小,且能保留原有肛门,较为理想。若癌肿体积较大,并已浸润周围组织,则不宜采用。

3)保留肛括约肌的直肠癌切除术 适用于距肛缘711cm的早期直肠癌。

2.姑息性手术

如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时,为了解除梗阻和减少病人痛苦,可行姑息性切除,将有癌肿的肠段作有限的切除,缝闭直肠远切端,并取乙状结肠作造口(Hartma手术)。如不可能,则仅作乙状结肠造口术,尤在已伴有肠梗阻的患者。

(二)放射治疗

放射治疗在直肠癌治疗中有着重要的地位。目前认为局部分期较晚的中低位直肠癌,术前同步放化疗后再手术比先手术再放疗的生存期更长。

(三)化学治疗

直肠癌术后病理分期为II期和III期的患者,建议术后化疗,总化疗时间为半年。

(四)转移和复发病人的治疗

1.局部复发的治疗

如果局部复发病灶范围局限,且无其他部位的复发、转移时,可予手术探查,争取切除。既往未行盆腔放疗的患者,盆腔内复发病灶采用放射治疗,可暂缓解疼痛症状。

2.肝转移的治疗

近年来不少研究证实直肠癌肝转移的手术切除效果不是原来想象的那样悲观。直肠癌患者发生肝转移,不论是与原发灶同时存在,还是原发灶切除后才发生的,若肝转移灶能被彻底切除,则可提高生存率。凡属单个转移灶,可行肝段或楔形切除。如为多个肝转移灶而不能手术切除者,可先全身化疗,使肿瘤缩小到能手术切除的时候再行切除,可达到同样的效果。对部分患者而言,即使强烈化疗也不能使肝转移瘤缩小至能手术切除的程度,则行姑息性化疗。

无手术切除机会的患者,采用全身化疗。如果有转移部位导致的疼痛、出血梗阻等,则可采用相应的姑息治疗措施,如放疗、止疼药、造瘘术等。

 

直肠癌的并发症

1.结肠梗阻 是直肠癌的晚期并发症之一,可为突然发生,也可为逐渐发生。多由肿瘤增生阻塞肠腔或肠腔缩窄所致,也可由于肿瘤处发生急性炎症、充血、水肿、出血等所致。

2.肠穿孔 直肠癌并发穿孔有2种情况:穿孔发生在癌肿局部;近侧结肠穿孔,系癌肿梗阻的并发症。穿孔发生后,临床可表现为弥漫性腹膜炎、局限性腹膜炎或局部脓肿形成。弥漫性腹膜炎常伴有中毒性休克,病死率极高。

直肠癌的预后与患者的性别和年龄无关,但与其病程、癌肿浸润范围、分化程度和有无转移则密切相关。


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曾智辉 主治医师

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