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原创 全面解决膝关节疼痛问题

曾忠友 主任医师 武警海警总队医院 骨科
2018-04-15 545人已读
曾忠友 主任医师
武警海警总队医院

膝关节骨性关节炎的阶梯治疗

一、什么是膝关节骨性关节炎

关节炎是个很宽泛的概念,所有关节及周围软组织的炎性疾病,都可以称为关节炎,可以分为几十种,比如老百姓都比较熟悉的类风湿性关节炎,就是一种自身免疫性疾病,可以通过治疗控制,不能痊愈;而风湿性关节炎是一种反应性疾病,也叫风湿热,其实关节炎中最常见的就是膝关节骨性关节炎,英文简称OA,又称为膝关节增生性关节炎、退行性关节炎、老年性关节炎、肥大性关节炎等,是老年人最常见的一种膝关节病。它是以膝关节软骨退行性变引起的、以关节边缘骨质增生(骨刺)为主,累及软骨及软骨下骨质、滑膜、关节囊等关节重要结构的慢性关节炎性疾病。在病理学上,该病以裂隙、病灶性侵蚀性软骨损害、软骨丢失和结构破坏、软骨下骨硬化、骨囊肿和关节边缘骨赘(骨刺)形成为特征。武警海警总队医院骨科曾忠友

二、病因
本病分为继发性和原发性两种。原发性骨性关节炎最常见,又称特发性骨性关节炎,是一种慢性炎症性疾病,也有人提出骨性关节炎是滑膜关节对各种刺激(包括衰老)所进行的修复过程。继发性骨性关节炎也很常见,常继发于关节畸形、关节损伤、关节炎症或其它伤病,又称创伤性关节炎

很多疾病与年龄相关,膝关节骨性关节炎就是其中之一。据统计,目前中国骨病患者已达到1亿,其中60岁以上的女性发病率高达90%,膝关节骨性关节炎占到41%,70岁以上的人更是八成以上都患有骨关节炎。原发性骨性关节炎的病因目前尚未完全明了,一般认为与以下因素有关:①年龄:从中年到老年,随年龄增长,常发生关节软骨退行性变,关节多年积累性劳损是重要因素。②性别:男女均可受累,但以女性多见,尤其是闭经前后的妇女。说明该病可能与体内激素变化有关。③体重因素:肥胖和粗壮体型的人中发病率较高。体重超重,势必增加关节负重,促成本病发生。据报道体重在10年内虽只减轻5kg,也能减少膝OA的危险因素达50%。④关节损伤和过度使用:任何原因引起关节形状异常都可改变关节负荷的传送,对关节软骨面局部的负荷和磨损增加,均可造成OA。⑤骨密度:当软骨下骨小梁变薄变硬时,其承受压力的能力下降。因此骨质疏松者OA的机率较高。⑥其它因素:与基因突变、免疫学异常等因素可能有关。
  三、诊断
一般根据病人的症状、体征以及影像学表现等进行诊断。症状有疼痛、僵硬、活动障碍、关节不稳定性等,体征有关节活动范围减小、关节积液、骨性肿胀、活动弹响、畸形等,影像学表现有关节间隙狭窄、骨赘形成、软骨下骨板硬化、囊变等。X线检查至今仍为骨性关节炎的诊断、分类、分期之基础。美国风湿病协会制定的膝关节骨性关节炎诊断标准如下:①近1个月经常反复膝痛;②关节活动时有骨摩擦音;③晨僵<30分钟;④年龄≥40岁;⑤膝检查有骨端肥大并有骨质增生。满足①+②+③+④项,或①+②+⑤项或①+④+⑤项者可确诊。
  四、为什么要防治膝关节骨性关节炎?           

很多患者甚至有些医生认为,“在膝关节骨性关节炎早期,休息一下,熬一熬就好了”,实在不行才认真对待。这是个极其错误的想法,老百姓都知道,骨性关节炎会痛,严重的会走不动路、致残,但是影响寿命这一说法是不是怂人听闻呢?有调查研究发现,膝关节骨性关节炎与全因死亡风险比=1:1.9,也就是说得了骨性关节炎的人寿命要短。为什么膝痛会影响寿命呢?原因有两个,一是关节炎导致行动障碍,身体缺乏锻炼,器官退化;二是长期服药发生一些药物的毒副作用。所以说膝关节骨性关节炎不仅影响生活质量还会影响寿命,必须认真对待,早期防治。

五、怎么防治膝关节骨性关节炎? -------膝关节骨性关节炎应“阶梯式”治疗

骨性关节炎根据不同的分期有不同的干预方法,可以帮助患者减轻痛苦或者终身受益。膝关节骨性关节炎合理有效的治疗应该是“阶梯式”的,整个过程可分为早期治疗、早中期治疗、中晚期治疗、晚期治疗四个阶段,膝关节骨关节炎早期治疗以调整生活方式、物理疗法为主;早中期治疗除调整生活方式、物理疗法外联合药物治疗;中晚期治疗以保关节手术治疗为主,主要包括关节镜下清理术、胫骨高位截骨术(HTO);晚期治疗也是以关节置换手术为主,其中包括部分关节置换术(单髁置换术)和全膝关节置换术。 

1 早期防治(非药物的保守治疗)

1.1健康教育 对膝关节骨性关节炎患者讲解相关知识,提高患者对危险因素的认识,提倡健康的生活方式,教会患者保护膝关节,自我保养、减肥等良好的生活方式在关节炎早期治疗中受到越来越多的重视,减少负重行走、减少爬楼和爬山,改骑自行车及游泳等非负重运动不但对轻中度膝关节骨性关节炎患者有效,而且对重度患者也有效。
1.2 关节保护性措施 适当休息、减肥,防止关节过度运动和过度负重,避免机械性损伤。
1.3 物理疗法 多适用于膝关节骨性关节炎的慢性期,对解除亚急性期炎症也有较好的疗效。可选用多种理疗形式,包括热敷、电疗、磁疗、红外线、水疗、矿泉浴、泥疗、蜡疗及离子透入法等。
1.4 加强患肢功能锻炼 增加关节活动范围的锻炼,增强肌力的锻炼。

骨性关节炎的预防很重要,如果已经出现了症状,首先要及时进行非药物的保守治疗,对患者进行相关知识的宣讲和教育,不是说“哦,你这个毛病很轻,回去休息休息”这样就可以了。我们要告诉他注意减肥,适当的锻炼,然后可以做一些物理治疗,还要注意关节的保护,减少负重,减少登高、下蹲活动等。研究表明,体重减轻5公斤,10年内膝关节骨性关节炎的患病概率降低50%,如果已有关节炎疼痛的症状,体重减轻5公斤,疼痛症状也能得到明显改善。另一个方面,如果患者膝关节周围肌肉力量,尤其是股四头肌(大腿前面的肌肉)力量增加15%,病人的症状将减轻50%。为什么呢?上下楼梯、下蹲后站起这些动作,膝关节的负荷要达到体重的4-8倍,如果我们的肌肉无力,负荷压力就会100%靠关节去承担,负荷太大关节骨质就会受到伤害;但如果肌肉力量足够大,能够承担30%甚至50%的力量,关节负荷自然会大大减轻。所以肌肉力量的锻炼意义非常重大。

在膝关节保养、锻炼的过程要避免一些误区和片面性:例如以干活、走路、爬楼或爬山的方式进行锻炼。觉得走路是唯一的运动方式。有的人认为:我天天在劳动不是锻炼吗!

2. 药物治疗
对于骨性关节炎的急性发作期或非药物保守治疗无效的患者,我们可以通过适当的口服药物及关节腔注射药物改善症状,但镇痛药物长期服用会对胃肠道、肝肾及心脏等有毒副作用,故不能长期使用。
3.手术治疗
根据患者的病情程度及特点选择阶梯式手术治疗,中晚期治疗以保关节手术治疗为主,主要包括胫骨高位截骨术(HTO)等;晚期治疗也是以关节置换手术为主,其中包括部分关节置换术(单髁置换术)和全膝关节置换术等。

3.1胫骨高位截骨术(HTO)可有效治疗膝关节骨关节炎

我们人类膝关节的解剖特点,决定了膝关节平时的内侧受力大于外侧。因此膝关节骨关节炎好发于内侧。当膝关节出现内翻的时候,膝关节内侧的压力会进一步增加,磨损明显增大。据统计,内翻膝关节的骨关节炎的发生率是正常膝关节的四倍,而一旦发生骨关节炎,进展速度是无内翻膝关节的20倍。膝关节越内翻,关节内侧应力越大,软骨磨损就越大,关节间隙就越窄,膝关节就会变得越内翻,这就形成了一个恶性循环,等发展到软骨磨没了,膝关节骨头磨骨头,患者就难以行走了。所以医生通过胫骨高位截骨术纠正膝内翻,并让外侧关节多受力,而内侧少受力。这样就打破了内侧骨关节炎发展的恶性循环,让关节炎停止发展并逐渐恢复,从而避免关节置换术,可以恢复患者较高的运动强度。

3.2单髁关节置换术(UKA)

由于人类膝关节的解剖特点,导致膝关节平时的内侧受力大于外侧,因此膝关节骨关节炎好发于内侧,并逐渐发展到外侧。当关节磨损局限在内侧,而关节外无明显畸形时,我们可以选择只部分置换内侧关节,保留患者2/3的关节及所有的韧带,故可以恢复患者中等运动强度。

3.3全膝关节置换术(TKA)

骨性关节炎晚期,内外侧及髌股关节均严重磨损,此时我们需要进行全膝关节置换术,成功的全膝关节置换手术可以为患者提供一个无痛的、活动正常的关节,但只允许患者进行较低强度的运动。

对于需要手术的患者,仍需采用阶梯性方案,好比牙齿:1、牙齿歪了---导致牙齿磨损------牙齿彻底坏掉(彻底坏掉之前做截骨矫形,把歪的扶正,恢复力线,也间接的减少了磨损---HTO手术)2、牙齿磨损---导致牙齿歪了------牙齿彻底坏掉(彻底坏掉之前做把磨损修补,修补同时也间接的恢复了力线,---UKA手术)3、不管什么原因使牙齿彻底坏了,我们都可以把牙齿拔了换新的,种新牙(TKA手术);但在出现问题而并没有彻底坏掉之前,我们可以分析原因,再选择个体化手术方式HTO/UKA,而保留更多的关节,从而保留更多的功能及取得更好的疗效。

目前对于膝关节骨性关节炎的治疗有两个误区:一是,对于保守治疗,只是药物治疗,缺乏健康宣教及非药物治疗措施;二是,对于手术治疗,只有全膝关节置换术一种单一手术,没有根据病情程度及特点选择阶梯式手术治疗,对于一位保守治疗失败的患者,我们不能眼中只有关节置换。而是应当根据患者的病情,优先选择截骨术、或单髁置换术,实在不行了,再选择全膝置换。因为截骨术可以保留患者的关节,术后功能最好;单髁置换术可以保留患者所有的韧带,功能次之;而全膝置换术既牺牲关节,又牺牲韧带,功能评分最低。术后功能的阶梯,决定了我们术式选择也要具有阶梯性。我们应当优先选择能够保留患者膝关节最大功能的手术方案。而且要“根据患者选术式”,意即在制订治疗方案时要结合患者的疾病、病变程度、生活需求、手术接受程度、经济承受能力,即选择最适合患者的治疗方案,而不是将术者的主观意向的治疗方案强加给患者,即“根据术式选患者”,眼里只有关节置换,只要腿疼的,要么换,要么等着换。

只要我们正确认识骨性关节炎,骨性关节炎并不可怕,是可防可控的,在医生的指导下进行正确有效的适宜治疗,可以延缓骨关节炎的进展,使患者不再受疼痛的折磨。我科在总结长期治疗膝骨关节炎的经验基础上,不断地引进、吸收、开发膝关节炎的新的治疗方法,同时改变理念、打造新的治疗模式,形成了膝骨关节炎的完整治疗链,即根据患者的年龄、疾病程度、生活或工作需求、经济条件为患者量身定做,提供精准、优化、个体化的治疗方案。使患者恢复灵动的关节,早日回归正常的社会生活。目前,我科无论是膝骨关节炎的治疗理念,还是实际开展的手术技术,均走在全省的前列,包括膝关节炎的保守治疗、胫骨高位截骨术、单髁置换术、全膝关节置换术,以最大程度上满足患者的需求。

  曾忠友

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曾忠友 主任医师

武警海警总队医院 骨科

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