首页 我的
李忠国
李忠国 副主任医师
孟村县医院 神经内科

中国高血压防治指南简介(二)

★血压与心血管病危险

血压水平与心血管病发病率呈连续正相关。许多与高血压有关疾病发生于通常被认为是“正常血压”者,因此,高血压患者心血管病危险不仅取决于血压水平,还取决于同时存在的其它心血管危险因素的数量和程度。孟村县医院神经内科李忠国

◆高血压发病的危险因素国际公认的高血压发病危险因素是:超重、高盐膳食及中度以上饮酒。

体重超重和肥胖或腹型肥胖

中国成人正常体重指数(BMI:kg/m2)为19~24,体重指数≥24为超重,≥28为肥胖。人群体重指数的差别对人群的血压水平和高血压患病率有显著影响。腹型肥胖中国成人”代谢综合征”腰围切点的研究表明,我国中年人随着腰围增大,腹部脂肪聚集和危险因素的增加有密切关系。以男性腰围≥85cm、女性≥80cm为切点,”代谢综合征”的假阳性率和假阴性率相对较低。我国24万成人数据汇总分析表明,BMI≥24kg/m2者患高血压的危险是体重正常者的3~4倍,患糖尿病的危险是体重正常者的2~3倍。BMI≥28kg/m2肥胖者中90%以上患上述疾病或有危险因素聚集。男性腰围≥85cm、女性≥80cm者高血压的危险为腰围低于此界限者的3.5倍,其患病尿病的危险为2.5倍,其中有2项及2项以上危险因素聚集者的高血压及糖尿病危险为正常体重的4倍以上。最近,国际糖尿病联盟公布的”代谢综合征”有关腹型肥胖的标准是中国人腰围男性≥90cm、女性≥80cm。有关中国腹部肥胖的腰围标准仍需进一步研究。饮酒按每周至少饮酒一次为饮酒计算,我国中年男性人群饮酒率约30~66%,女性为2~7%。男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。膳食高钠盐我国人群食盐摄入量高于西方国家。北方人群食盐摄入量每人每天约12-18g,南方为7-8g。膳食钠摄入量与血压水平呈显著相关性,北方人群血压水平高于南方。

◆血压升高是心血管发病的危险因素

血压升高是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素。血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素我国为脑卒中高发国,研究表明,血压水平与脑卒中发病危险呈对数线性关系,基线收缩压每升高10mmHg,脑卒中发生相对危险增加49%;舒张压每升高5mmHg,脑卒中危险增加46%。血压升高是中国人群冠心病发病的危险因素血压升高是冠心病的独立危险因素,研究证实,收缩压120~139mmHg时,冠心病相对危险比<120mmHg者增高40%,血压急剧升高可诱发急性心肌梗死。血压升高增加心力衰竭和肾脏疾病的危险有高血压病史者的心力衰竭危险比无高血压病史者高6倍。舒张压每降低5mmHg,可使发生终末期肾病的危险减少1/4。脉压对老年人心血管发病的影响脉压增大是反映动脉弹性差的指标。60岁以上老年人基线脉压与总死亡,心血管性死亡,脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。我国的研究提示老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中再发有关。

◆心血管病发生的其它危险因素:心血管发病的其它危险因素如下:年龄:心血管发病随年龄而升高。年龄每增长10岁,冠心病发病率增高1~3倍,脑卒中发病率增高1~4倍;性别:男性心血管发病率高于女性。吸烟:吸烟是公认的心脑血管疾病发生的重要危险因素。研究表明,吸烟者冠心病发病的相对危险比不吸烟者增高2倍,缺血性卒中危险增高1倍,癌症死亡危险增高45%,总死亡危险增高21%。血脂异常:血清总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高是冠心病和缺血性卒中的危险因素。说明血TC作为冠心病发病的危险因素,没有最低阈值。超重和肥胖超重和肥胖是高血压发病的危险因素,同时也是冠心病和脑卒中发病的独立危险因素。我国人群体重指数(BMI)水平虽低于西方,但近年来增长较快。提示超重和肥胖是我国人群冠心病和缺血性卒中发病的独立危险因素。糖尿病和胰岛素抵抗:糖尿病是动脉粥样硬化性疾病的明确危险因素,也是冠心病的等危症。缺少体力活动:体力活动减少是造成超重/肥胖的重要原因之一。心血管其它危险因素也显著增高。缺少体力活动可增加高血压患者心血管病发生危险。心血管病病史:有心血管病家族史,均可增加心血管病发病危险。

★诊断性评估

家族史和临床病史:家族史:病程:症状及既往史:生活方式:药物致高血压:心理社会因素:

体格检查:仔细的体格检查有助于发现继发性高血压的线索及靶器官损害的情况。包括正确测量血压,测量体重指数(BMI),测量腰围及臀围,检查眼底,观察有无Cushing面容、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿,听诊颈动脉、甲状腺触诊,全面的心肺检查,检查腹部有无肾脏扩大、肿块,四肢动脉搏动,神经系统检查。

◆实验室检查:常规检查:血生化(钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐)全血细胞计数,血红蛋白和血细胞比容;尿液分析(尿蛋白、糖和尿沉渣镜检);心电图;糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白。

◆血压测量:由医护人员在标准条件下按统一的规范进行测量。具体要求如下:⑴选择符合计量标准的水银柱血压计或电子血压计。⑵使用大小合适的袖带,袖带气囊至少应包裹80%上臂。大多数人的臂围25-35cm,应使用长35cm、宽12-13cm规格气囊的袖带;肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带;儿童使用小规格袖带。⑶被测量者至少安静休息5分钟,在测量前30分钟内禁止吸烟或饮咖啡,排空膀胱。⑷被测量者取坐位,最好坐靠背椅,裸露右上臂,上臂与心脏处在同一水平。如果怀疑外周血管病,首次就诊时应测量左、右上臂血压。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者,应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后1分钟和5分钟时测量。⑸将袖带紧贴缚在被测者的上臂,袖带的下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器探头置于肱动脉搏动处。⑹测量时快速充气,使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后再升高30mmHg,然后以恒定的速率(2-6mmHg/秒)缓慢放气。在心率缓慢者,放气速率应更慢些。⑺在放气过程中仔细听取柯氏音,观察柯氏音第Ⅰ时相(第一音)和第V时相(消失音)水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相,舒张压读数取柯氏音第V时相。<12岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者,以柯氏音第IV时相(变音)定为舒张压。⑻应相隔1-2分钟重复测量,取2次读数的平均值记录。

◆寻找靶器官损害及某些临床情况

靶器官损害对高血压病人总心血管病危险的判断是十分重要的,故应仔细寻找靶器官损害的证据。心脏:心电图检查旨在发现心肌缺血、心脏传导阻滞和心律失常及左室肥厚。超声心动图诊断左室肥厚和预测心血管危险无疑优于心电图。磁共振、心脏同位素显像、运动试验和冠状动脉造影在有特殊适应证时(如诊断冠心病)可应用。胸部X线检查也是一种有用的诊断方法(了解心脏轮廓、大动脉或肺循环情况)。血管:超声探测颈动脉内膜中层厚度(IMT)和斑块可能有预测脑卒中和心肌梗死的发生的价值。收缩压和脉压作为老年人心血管事件的预测指标也越来越受到重视。脉搏波速率测量和增强指数测量仪有望发展成为大动脉顺应性的诊断工具。肾脏:高血压肾脏损害的诊断主要依据血清肌酐升高,肌酐清除率降低和尿蛋白(微量白蛋白尿或大量白蛋白尿)排泄率增加。微量白蛋白尿强烈提示1型和2型糖尿病患者出现了进展性糖尿病肾病,而蛋白尿常提示肾实质损害。眼底镜检查:高血压眼底改变分为四级。其中1级和2级视网膜病变患病率在高血压病人中达78%,故其对在总心血管危险分层中作为靶器官损害的证据尚有疑问。而3级和4级视网膜病变则肯定是严重高血压并发症,故眼底发现出血,渗出和视乳头水肿列为临床并存情况。脑:头颅CT、MRI检查是诊断脑卒中的标准方法。

◆继发性高血压的筛查

成人高血压中约5%~10%可查出高血压的具体原因。以下线索提示有继发性高血压可能:⑴严重或顽固性高血压;⑵年轻时发病;⑶原来控制良好的高血压突然恶化;⑷突然发病;⑸合并周围血管病的高血压,对这种病人须进行以下特异性诊断程序。

肾实质性高血压

肾实质性高血压是最常见的继发性高血压。(以慢性肾小球肾炎、多囊肾最为常见)。腹部超声检查,有助于明确诊断。测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度等,有助于了解肾小球及肾小管功能。

肾血管性高血压

肾血管性高血压是继发性高血压的第二位原因。国外肾动脉狭窄病人中75%是由动脉粥样硬化所致(尤其在老年人)。我国,大动脉炎是年轻人肾动脉狭窄的重要原因之一。

嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤是一种少见的继发性高血压,尿与血儿茶酚胺检测可明确是否存在儿茶酚胺分泌亢进。超声或CT检查可作出定位诊断。

原发性醛固酮增多症

检测血钾水平作为筛查方法。血浆肾素活性显著低下(<1ng/ml/h),且血浆醛固酮水平明显增高提示该病。CT/MRI检查有助于确定是腺瘤或增生。

柯氏综合征

柯氏综合征中的80%伴高血压。病人典型体型常提示此综合征。可靠指标是测定24小时尿氢化可的松水平,>110nmol/L(40ng)高度提示本病。

药物诱发的高血压

升高血压的药物有:甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素和环孢菌素等。

◆遗传学分析

高血压病人常有家族史,提示遗传因素对高血压的发病机制有一定作用。高血压是一种多病因的多基因疾病。

真诚赞赏,手留余香
李忠国
李忠国 副主任医师
孟村县医院 神经内科
问医生 问医生 去挂号 去挂号
App 内打开