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顾朝辉 三甲
顾朝辉 副主任医师
郑大一附院 泌尿外科

2009 中国与欧洲前列腺炎诊断治疗指南2-2

欧洲指南
  

      欧洲泌尿外科学会(EAU)在2009年更新了《慢性盆腔疼痛的诊治指南》,在该指南中涉及了慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征(chronic prostatitis associated with chronic pelvic pain syndrome, CP/CPPS)、膀胱疼痛综合症/间质性膀胱炎、阴囊疼痛、尿道疼痛综合症、妇科盆腔疼痛等方面的内容。其中该指南对CP/CPPS的诊治做了详细的循证医学方面的论述,本文就泌尿外科最常见的CP/CPPS进行解读,以期对读者有所裨益。中国中医科学院西苑医院男科郭军郑州大学第一附属医院泌尿外科顾朝辉

一、定义

慢性前列腺炎是泌尿外科的常见病和多发病,然而对其病因、发病机制及临床特征等难有足够的认识,以至于慢性前列腺炎的诊断标准不统一和治疗疗程过长。在临床中,大约5~10%的前列腺炎是细菌性的;在剩下的90%的前列腺炎患者,实验室检查并没有找到细菌性的根据,这部分被称为慢性无菌性前列腺炎或者是前列腺痛。由于各种症状并非必然跟前列腺腺体相关,CP/CPPS这个名称产生了。这是目前NIH对于非细菌性前列腺症状(III型前列腺炎)的称谓,见表1。

CP/CPPS的表现是盆腔区域疼痛不适至少3月以上,相关体液(精液、前列腺液、尿样)细菌培养阴性,白细胞无明显升高。在鉴别IIIA和 IIIB亚型方面还没有临床相关诊治结果,III型被认为是一个整体 ,通称为CP/CPPS。

                    1 前列腺炎分类

急性细菌性前列腺炎(ABP)

慢性细菌性前列腺炎(CBP)

慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征

 

A  炎症性CPPS(EPS/精液/VB3中白细胞数量升高)

 

B  非炎症性CPPS(EPS/精液/VB3中白细胞在正常范围)

无症状性炎症前列腺炎

 

二、  发病机制

CP/CPPS的病理和发病机制仍然未知。急性和慢性是不同的。CPPS患者没有明显的炎症状况,他们没有尿道炎,尿生殖肿瘤,尿道狭窄,膀胱神经疾病或者明显的肾脏输尿管疾病。CP/CPPS发病机制有一些假说,但证据不够充分。主要有以下几个方面:

1 疼痛及伴随的刺激症状和梗阻性排空症状可能引起LUTS。问题常常出在膀胱颈、括约肌功能紊乱,或者尿道狭窄、膀胱排空障碍等,导致排尿高压。

2 解剖学上结构异常导致尿流在前列腺尿道返流。

3微生物原因,如下尿道存在无明显伤害性的共生微生物,这需要更加细微的分离手法。

4 免疫学反应,存在不能确定的抗原和自免疫反应;尿液返流前列腺管内和腺泡内可能刺激无菌性炎症反应。

5神经肌肉上的病因,主要症状说明了会阴部和盆底部反射性交感神经营养障碍。accounts for

6 基于在症状、膀胱镜检和尿动力学研究上,CP/CPPS存在类似于间质性膀胱炎病机。在诊断为CP/CPPS的患者,间质性膀胱炎病机可以解释其症状。

三、 诊断

CP/CPPS是一个症状性的诊断,包括需要有3个月以上的泌尿生殖系统疼痛史,以及无下尿路的病因。对于疾病严重性,进程以及治疗反应只能够通过有效的症状积分表来确定。该病的生活质量可能和急性心梗,不稳定性心绞痛,克隆氏病(Crohn’s disease)一样糟。可靠而有效的症状和生活质量评价指数是NIH前列腺炎症状指数(the NIH Prostatitis Symptom Index ,NIH-CPSI),以及国际前列腺症状积分(International Prostate Symptom Score ,I-PSS),这些主观评价结果被推荐为基础评估以及泌尿系疾病的治疗结果监控。

CP/CPPS尿动力学常常表现出来的是尿流率减低,膀胱颈和前列腺管口松弛,以及静息时异常尿道闭合高压。外尿道括约肌在排尿的时候是正常的。

实验室诊断金标准是经典的四杯法细菌定位。除了无菌按摩前的尿液(VB2),CP/CPPS显示出前列腺液中细菌单位菌群计数少于10000,并且精液中白细胞和细菌数不显著。但是这个实验对于临床而言太复杂,通过简单的两杯法或者按摩前后检查(pre-post-massage test ,PPMT),诊断有效性可以被提高,成本也不高。根据一份大样本的实验。PPMT可以成功检出超过96%的患者。

四、治疗

由于CP/CPPS的原因不明,很多的治疗还是建立在既往经验的基础上。大部分的患者需要使用针对主症和并发症的治疗。

1.α1受体阻滞剂   近年来越来越多的随机对照试验(RCTs)的证据,已经显示出了α1受体阻滞剂,如特拉唑嗪、多沙唑嗪及坦索罗辛等可以减少尿路症状以及疼痛。此种药物的作用是阻断膀胱颈和前列腺的α1受体,对于中枢神经系统的α1A/1D受体有直接作用,可以增加尿流的状况,在近50-60%的症状能够看到的缓解。但相比较于某些个体的研究,Meta分析显示出在疼痛方面疗效不显著。在评估α1受体阻滞剂作用时,至少需要治疗3 到6个月,短期的没有特别好的效果。

2.抗生素治疗   经验性的抗生素治疗,在临床中已经得到了广泛的使用,因为有一些病人通过抗微生物治疗得到了不错的改善。对抗生素治疗有效果的患者应该维持4~6周或者更长时间的治疗。可是,细菌培养、白细胞及前列腺特异性抗体并没有在CP/CPPS患者身上表现出来;和健康人比较,前列腺活检的培养结果也没有特别的不同。在众多抗生素中, 喹诺酮包括环丙沙星,氧氟沙星等,有更多不错的研究结果。但是总体上,抗生素治疗的证据还很不足。如果喹诺酮治疗超过4到6个月效果仍然不满意,应该考虑更改治疗方案。

3.非甾体抗炎药   非甾体抗炎药在某些患者身上有不错效果。使用细胞因子抑制剂的免疫调节或其他方式可能会很有帮助,但在实际投入使用前还需要适当的研究。

4 皮质类固醇  指南中并不推荐使用。

5.鸦片类药物  虽然在非癌性疼痛上鸦片肽类药长期效果的数据有限,但它可以对于难治性的CP/CPPS患者提供的一定止痛效果。其治疗有一定风险,如生活质量下降,成瘾,耐受或者鸦片诱发的痛觉过敏等。医师使用鸦片类药物时,应该结合疼痛科及其他相关的治疗方法。

     6.5α还原酶抑制剂   一些小规模的5α还原酶抑制剂的研究发现,非那雄胺可以促进尿排空和改善疼痛。一项随机但缺少安慰剂对照实验中,非那雄胺在超过一年的期间内能够取得较好的症状缓解效果。而在另一项6个月的安慰剂对照试验显示了非那雄胺的较好效果,但没有统计显著性,这可能与药力有限有关。

    7.别嘌呤醇  对于别嘌呤醇研究有一个RCT,该实验建立在这样的一个假说上:前列腺分泌物中含高浓度嘌呤和嘧啶的代谢物,尿液返流到前列腺管内导致炎症。但是对于循证医学的研究者而言,阳性结果还不足以支持推荐此观点。此外,近期一项将别嘌呤醇作为氧氟沙星辅助物的随机安慰剂对照试验还没有显示很多的优势。

8.植物药疗法  植物药疗法的对 CP/CPPS的疗效是肯定的。尽管有效的症状积分表还未曾被使用,在一项RCT显示,舍尼通可有效的改善其症状。对于较不复杂的疾病,在一个为期6个月的前瞻性研究中可以观察到36%的治愈率。对比而言,最常用于前列腺增生的前列通,在一年内不能够很好的改善症状。

9.肌松剂   肌松剂(地西泮, 巴氯芬)被认为在括约肌功能紊乱,盆底/会阴肌肉痉挛中能起作用。但现在只有少数前瞻性的临床试验可以支持这些结论。一项RCT中,使用肌松剂(tiocolchicoside),抗炎药(布洛芬),α1受体阻滞剂(多沙唑嗪)的三联组合对首次接受治疗的病患是有效的,但并不比单独使用α1受体阻滞剂更有效。

10.支持疗法  支持疗法比如生物反射,放松练习,生活方式的改变(饮食,简短的骑自行车),针灸,推拿,整脊,或者气功都被认为是可以缓解相关症状的。某些病人报告通过经直肠或经尿道的热疗效果不错。

11.外科治疗  外科治疗包括经尿道膀胱颈切除术,经尿道前列腺根除术,特别是根治性前列腺切除术,是有着局限性的,并且要求明确的手术指征。另外,经尿道电针消融术(TUNA)的治疗效果只能和安慰剂治疗可比性。

综上,CP/CPPS的治疗如表2。

2  CP/CPPS的治疗

 

证据水平

推荐级别

α1受体阻滞剂

1a

A

肌松剂

3

C

抗生素治疗

3

B

鸦片类药物

3

C

非甾体抗炎药

1b

B

类固醇

免疫抑制因子

3

不推荐

5α还原酶抑制剂

1b

B

植物药疗法

1b-3

B

生物反射,放松练习等、生活方式改变、推拿、整脊、针灸、气功

2a-3

B

电磁疗法

1b

C

经直肠、尿道热疗

3

C

经尿道膀胱颈切除术

根治性前列腺切除术

经尿道前列腺切除术

 

3

 

不推荐

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顾朝辉
顾朝辉 副主任医师
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