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翟锋
翟锋 主任医师
好大夫工作室 功能神经外科

术后癫痫再次发作

    手术后癫痫再发作的高危因素    癫痫患者术后并不意味癫痫发作完全终止,在术后3个月左右仍是一个高发期,仍会有癫痫发作,主要是因为手术后脑水肿、手术刺激、大脑电生理紊乱、药物浓度不稳定等因素;手术后应注意:    1. 合理规范用药;至少2年以上,在医生指导下服用。    2. 注意饮食等,不要饮用含咖啡的饮料,浓茶、烟酒等应戒除。好大夫工作室功能神经外科翟锋
    3. 生活规律,避免过度劳累,避免刺激。
    4. 少看电视、游戏、电脑等, 光刺激是诱发癫痫的重要因素之一,长时间看电视、打游戏、玩电脑等均可诱发癫痫;戒除这些因素可明显减少癫痫发作
    手术后癫痫再发作的机制
    癫痫手术是顽固性局灶性癫痈的常规治疗方法,切除后再发作与否取决于基础病理改变的类型和部位。虽然颞叶癫痫独立病灶者预后良好(60%-90%无发作),但其他脑组织区域的癫痫手术很少能达到这样高的成功率。手术失败者通常于手术后6-12个月再发作。这些手术后发作可被分为3种类型即习惯性发作、非习惯性发作和邻近发作,存在不同的病理机制。了解这些机制,无疑对选择手术后治疗方案具有重要指导意义。
    1、习惯性发作:系指手术后发作症状与手术前相同,由于邻近先前致痫病灶周围的组织未能完全切除而成为新的致痫区域或成熟病灶,产生相同的临床发作。发作时的脑电图检查仍能显示与手术前相同的痫性起源,然而波形可有变化,可能因为手术后颅骨缺损以及切除了部分组织。习惯性发作可以发生于手术后即刻,亦可在手术后数月或数年内发生,通常出现于手术第1年内;但是,很少在长时间无发作(可能持续5-10年以上)后出现。手术后第1年内的习惯性发作更可能成为持久性或顽固性发作,第1年后甚至10余年后发生的习惯性发作则易于用药物控制,不成为耐药性癫痫

   

   1983年Rasmussen提出了“渐减”(running down)现象,用以解释习惯性发作的逐渐消失,由于手术切除了致痫区域的主要部分可能促进了癫痫的自然演化。后来,Salanova等发现,与手术后“渐减”现象的习惯性发作比较,无发作者的致痫区域更小。这些研究认为,可能残留的致痫区域痫性放电阈值较高,最终不足以引起持久性的临床发作,推测由于抑制性环路成熟或兴奋性连接被破坏所致。
    2、非习惯性发作:某些患者手术后的发作症状不同于术前的习惯性发作而改变为一种新的临床类型,称为非习惯性发作。导致非习惯性发作的机制有:(1)持久性致痫灶和产生症状的功能脑区被切除,改变了痫性发作的症状。如右足阵挛性发作者在切除初级运动皮质(M1)足区后,继续有右上臂的阵挛性发作。(2)致痫灶或痫性发作扩散通路被选择性部分切除,从而改变了患者的临床表现。痫性放电可以通过不同的环路传播,这种机制也可解释手术后患者为何在停止服药后会发生先兆而不倾向发展为伴有运动症状或意识丧失的痫性发作。颞叶癫痫患者手术后尤其常见典型的腹部先兆,推测部分致痫灶未被切除仍构成痫性放电源,当扩散至岛叶时引起腹部先兆,但是这种痫性放电不至于引起自动症和意识丧失。同时,颞叶切除者继发性全身性发作相对增加,可能因为标准颞叶切除术通常并不切除杏仁-海马与脑桥-中脑的选择性联络脑区如岛叶和隔区,因此,在颞叶切除术后痫性放电优先通过这些结构导致相对更高比例的继发性泛化。(3)其他致痫灶在手术后暴露或成熟可能造成一种新的发作类型。界定致痫病灶的范围是一棘手的问题,其一,它比实际痫性放电的起始部位更为广泛;其二,致痫病灶的成熟需要一段时间才会引起发作,例如MCD虽然是先天性疾病,但在癫痫发生前10余年可呈静息状态。因此可以认为,手术后新的致痫灶形成可能反映了致痫焦点的成熟过程。手术疤痕也会成为新的致痫病灶而产生新的临床发作症状。

   

  3、邻近发作:用于表示颞叶手术后(1-2周)立即出现的局灶性简单运动性发作,常不伴有意识丧失。20%-58%的患者经历过这种发作,可能由于手术刺激、水肿、出血或感染,也可能由于AED血浓度降低,在近期的研究中发现后者并不是发作的常见因素。邻近发作必须与手术后急性发作相区别,手术后急性发作系指术后第1周内所有类型的发作,发生率为20%-49%,与不良预后相关联,但并不排除以后转为无发作,33%-51%的患者仍可以成为无发作。一般而言,邻近发作危害性较小。据Malla等报告,手术后局灶性运动性发作先兆和全身强直-阵挛性发作者最终75%发作消失。然而,与习惯性发作相同的术后急性发作(46%-85%)预后不良。多数研究认为,手术后急性发作发生在第1周的前24h或第1周后期,最终结局无明显差别;仅有一项临床观察报道了仅1次发作或仅限于手术后第1天的发作较多次发作或第1周内后期的发作更可能成为无发作。
    总之,大多数患者手术后无发作,或出现源于切除皮质周围的习惯性发作,后者甚至可发生在手术后10年,偶尔也观察刭发作次数逐渐减少,呈现“渐减”现象。手术后很少立即出现邻近发作,而且并不具有预后意义,然而多数手术后急性发作特别是早期习惯性发作与预后不良相关联。手术后孤立出现先兆症状或继发全身性发作较为常见,也可观察到非习惯性发作。因此,手术前全面搜集手术疗效相关性信息,仔细评估和研究每一例患者手术后再发作的高危因素和机制,继续和选择给予恰当的AED治疗显然不可忽视,无论是为了保证手术疗效还是为了帮助患者战胜疾病、重树自信方面,都具有重要意义。

  

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