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医学科普

脑梗死患者如何选用他汀类药物(丁香园指南)

发表者:翟艳萍 人已读

1、他汀类药物因能安全有效地降低胆固醇、稳定、逆转斑块,是脑梗死患者二级预防的基石。临床常用有阿托伐他汀、瑞舒代他汀、氟伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、以及匹伐他汀。他汀类药物有相同的功能团—羟基戊二酸,都具有相同的共性,如均可竞争性抑制胆固醇的合成。但因具有不同的取代基,故每个他汀类药又具有独特的异质性。

2、他汀类药物分为天然化合物和完全人工合成化合物:天然化合物洛伐他丁、辛伐他汀、普伐他汀;人工合成化合物氟伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀为人工半合成或全合成的化合物。

3、水溶性与脂溶性:亲脂性对于他汀类药的肝选择性十分重要,而更高亲脂性的则可更多的分布于非肝组织,也就可能存在更多的肌肉安全性问题。

他汀类药物亲脂性顺序依次为:西立伐他汀>辛伐他汀>洛伐他汀>氟伐他汀>阿托伐他汀>瑞舒伐他汀>普伐他汀。

两类他汀类药分布方式的区别在于亲脂性他汀类药是通过被动转运和非选择性扩散进入肝细胞和非肝组织;而亲水性他汀类药则更多的是依靠主动转运进入到肝脏与非肝组织如肌肉等。

普伐他汀除具有良好的药动学特性,是天然水溶性他汀,很少能透过血-脑脊液屏障,因而中枢神经系统不良反应极低;血浆蛋白结合率低,可与华法林、地高辛等高蛋白结合药物联合使用;是唯一不主要依赖细胞色素P450酶系代谢的他汀,可与大量与P450酶系相关的药物合用,而不会产生相互作用。如红霉素、克拉霉素、伊曲康唑、酮康唑、利托那韦、环孢素、免疫抑制剂等;循环中无活性代谢产物,进一步减少其全身副反应。另外,亚洲人群心血管疾病一级预防的MEGA研究表明,非强化剂量的普伐他汀即能有效降低亚洲人群心脑血管事件,且安全性高于其他他汀,老年高危患者一般同时服用多种药物,因而普伐他汀特别适用于老年人群。

4、睡前服还是早晨服:他汀类药物主要作用于胆固醇合成的限速酶,而肝脏合成胆固醇往往在夜间,一般的他汀类药物半衰期较短,所以一般要求在临睡前服用,而阿托伐他汀、瑞舒伐他汀及匹伐他汀因具有较长的半衰期及较好的降脂疗效,可于一天内任意固定时间服用。

5、美国血脂新指南将他汀类药物治疗按强度分为三类:1.降低LDL-C水平<30%称为低强度2.降低ldl-c水平30%~50%称为中强度3.降低ldl-c水平>50%称为高强度若要降低LDL-C水平>50%,指南只推荐阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。因此,这两种药物也称为强效他汀。

6、出现副作用如何调整用药:所有他汀类药物治疗均可引起肝酶升高,发生率不到1%,单纯肝酶升高不代表肝损伤。与他汀治疗相关的肝功能衰竭病例罕见,因此不建议常规定期检测肝酶。转氨酶小于3倍的升高不应视为他汀治疗的禁忌证。如果转氨酶大于3倍,应停用他汀,待肝酶正常后再考虑继续或换用他汀治疗。非酒精性脂肪肝、慢性肝病、代偿性肝硬化均不是他汀治疗的禁忌证。肌肉安全性:不同他汀的严重肌肉不良事件发生率存在差别,但总体发生率低,无症状的轻度肌酸激酶(CK)升高常见,因此,服用他汀后不建议常规监测CK水平,除非患者出现肌肉症状,如肌痛、肌无力等。一旦患者出现肌肉症状并伴CK大于5倍正常值,应停止他汀类药物治疗。FDA对2005年1月7日至2011年3月31日不良反应事件数据库中他汀类药物相关的肌肉不良反应进行了分析。结果表明,瑞舒伐他汀肌肉不良反应明显高于阿托伐他汀、辛伐他汀。而普伐他汀与洛伐他汀肌肉不良反应为最低。

6种他汀类药物肌肉事件发生率从高到低依次为瑞舒伐他汀>氟伐他汀>阿托伐他汀>辛伐他汀>普伐他汀>洛伐他汀。

肾脏安全性:他汀在肾脏安全性方面存在异质性。肾功能良好的患者使用他汀是安全的。估算肾小球滤过率(eGFR)<30 mL/(min·1.73 m2)的患者瑞舒伐他汀禁用,严重肾功能不全禁用氟伐他汀;使用阿托伐他汀不需调整剂量,其它均需调整剂量。瑞舒伐他汀发生肾毒性源于化学结构式中的磺酰胺基团,同时由于瑞舒伐他汀的种族差异,FDA批准瑞舒伐他汀最大日剂量为40 mg,而CFDA批准其最大日剂量为20 mg。药物相互作用临床上使用他汀类药物的患者多数联合使用其他药物,而他汀类经过CYP450进行代谢,临床上易于发生药物间的相互作用,从而导致严重后果;普伐他汀及匹伐他汀这两种药物几乎不经CYP450代谢,对需经肝脏代谢的药物影响较小。洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀需经P450 3A4代谢,和CYP 3A4强抑制剂(红霉素、克拉霉素、伊曲康唑等)联用时,注意调整药物剂量,避免发生肌溶解和急性肾功能衰竭。葡萄柚汁影响葡萄柚汁含有抑制细胞色素P450 3A4的成分,能够增加细胞色素P450 3A4代谢的药物的血药浓度。服用洛伐他汀和阿托伐他汀时,避免饮用葡萄柚汁。常规饮用量(250 mL)葡萄柚汁对其它他汀类药物影响较小,无临床意义。

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2017-04-11