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原创 2017年欧洲免疫疾病妊娠、哺乳指南连载(三)

张永泉 主治医师 枣庄市立医院 风湿免疫科
2018-07-27 111人已读
张永泉 主治医师
枣庄市立医院

前言寄语 晃眼间进修结束快一年了,回想过往,发现进修学习是精神上的升华,也是知识上的丰收。通过学习,我了解并熟识了异常妊娠中免疫机制,也正是通过跟随各位老师出诊、查房,让我相信知识就是力量。这一年的路虽然走的崎岖,步子小一点,可总也在进步,我帮助的第一位免疫异常妊娠妈妈也在四十岁时平安的产下了小王子,还有很多妈妈已经走在了康庄的路上。                     枣庄市立医院风湿免疫科张永泉

推荐7.

有以下情况:APS和结缔组织疾病,或患有关节炎或脊柱关节炎中高活性或需要糖皮质激素或生物制剂治疗,为高危因素,一旦发现妊娠需高危产科就诊。

由于孕产妇和胎儿发病率和死亡率的增加,系统性性红斑狼疮或APS的妊娠一直是高危妊娠。在其他自身免疫性疾病中,妊娠被认为是“高风险”的,因为许多治疗方法都具有炎症活性和胎儿毒性。所有这些病例都应提到高危人群。

推荐8.

建议为每个孕妇寻找一个有效和安全的医疗方案,针对每个病人个性化治疗。

对药物安全性的了解是产科和医疗保健的基石之一。然而,我们无法获得所有药物的孕期应用足够证据,以便能够发出强有力和明确的建议。因此,怀孕期间的药物处方应谨慎进行,同时要考虑每个病人在个人基础上的风险效益的详细评估。

任何非甾体抗炎药应在孕晚期停止应用,避免出现早产和动脉导管早期关闭的风险。环氧合酶-2抑制剂相关妊娠数据是非常有限的,但最近的一项研究似乎表明,增加胎儿畸形的风险,因此应避免在妊娠期间应用。

非氟化糖皮质激素(强的松和强的松龙)在怀孕期间应用最低有效剂量,慎重应用。而含氟皮质类固醇(地塞米松)可以穿过胎盘屏障,因此,在早产风险的情况下,结束妊娠前应用,有利于肺成熟。相对于化学药物,美国食品和药物管理局(FDA)、药品和医疗器械的西班牙社(SAMMD)禁忌MTX、来氟米特和霉酚酸酯在怀孕期间使用。在男性患者中,应用MTX可以产生无精子症,虽然它对胚胎发育的影响正在受到质疑。

在生物治疗方面,IgG抗体可以从孕中期穿过胎盘,这是由于新生儿恒定片段(Fc片段)而发生的。我们应该指出,依那西普(已绑定到胎盘受体比其他抗TNF药物的亲和力较低),特别是,certolizumab pegol(赛托珠单抗,缺乏FC),有一个低级别的胎盘转移,这一事实可以赋予他们一个更好的安全性。

孕妇与英夫利昔单抗和阿达木单抗治疗,这些药物可以在脐带血中的第二和第三孕期和婴儿出生后直到数周检测到。因此,在怀孕期间维持的患者中,建议在妊娠中期终止,但目前没有关于胎儿期并发症的数据(考虑与胎儿并发症有关)。因此,在个人基础上,在高度正当的情况下(有显著的疾病活动),可以在充分沟通的情况下用到直到怀孕结束。

男性在受孕时服用抗TNF药物对其配偶的生育或怀孕没有影响。

关于利妥昔单抗,其在怀孕或怀孕期间的使用与早产和自然流产有关;然而,在这些研究中,不能排除这些疾病的严重性的影响。另一方面,该药物可在第二和第三孕期穿过胎盘屏障,引起胎儿或婴儿体内B细胞的短暂消耗,从而增加感染的风险。然而,对新生儿免疫系统的长期影响尚不清楚。如果怀孕前没有停止妊娠,最好在怀孕确定后立刻停止应用。

最后,我们对阿那白滞素、阿巴西普tocilizumab,ustekinumab,secukinumab belimumab等药物数据有限。因此,如果妊娠期未怀孕,建议在妊娠确定后立即停用这些药物。

推荐9.

建议密切随访和控制怀孕的风湿性疾病患者。      

妊娠患者应进行严格的产科监测,以及严格控制基础疾病,需要多学科联合处理高危妊娠和风湿病患者怀孕。

就诊医生的次数,一方面取决于产科评估,另一方面取决于原发病、病情活动、疾病爆发的情况。一般来说,在一个较低或没有活性的患者,在临床上是稳定的,规律可以在前2期是每4–6周,并将在妊娠32~36周开始2周一次。在疾病发作或产科并发症发生的情况下,这种规律将由主治医师决定。

系统性红斑狼疮复诊需要视情况而定,建议大约每4周由产科医生和每4–6周风湿病学家直到怀孕的第二十周改为每2周进行一次,直到第二十八周每周复诊一次,至妊娠结束。抗SSA/ SSB抗体的患者应该得到特别的提醒,建议他们在怀孕16周到26周之间接受胎儿超声心动图,测量PR间期和胎心率。

病人的评价要有系统性。它应该包括监测动脉血压和体重以及基本的体格检查。分析应该包括一个完整的 红细胞沉降率常规实验室检查(血常规、血糖、肝肾功能)、C-反应蛋白(CRP)和尿液分析。病情稳定的患者每8 - 12周进行一次复查,并在病情发作时更频繁地进行复查。唯一的例外是尿液分析,应该在所有检查中进行。建议,在SLE患者中,部分补体系统和抗dsDNA在每一次就诊都需复查。通常,在其余的疾病中,不需要重复其他自身抗体。应进行尝试,使所要求的分析与产科常规要求的试验时间相一致。

病情活动应该根据常规临床实践来评估,尽管考虑到怀孕可能影响评价中使用的某些参数。在RA的情况下,这28个关节疾病活动评分(DAS28)使用水平推荐,没有患者报告的总体健康状况评价的组成部分;系统性红斑狼疮的情况下,有适于妊娠评分。

涉及到多个学科的免疫疾病包括类风湿关节炎、AS、APS、SLE。关于随访监测的主要建议包括这些疾病而不是其他的过程,由于其发病率和流行病学特点,硬皮病、干燥综合征、系统性血管炎等基本上是不常见的。

门诊信息

张永泉医师已固定免疫生殖门诊,如需就诊请到门急诊大楼三楼10诊室。

时间:星期三 

地址:枣庄市立医院门急诊大楼三楼风湿免疫科10诊室。

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