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张健 三甲
张健 主任医师
湖南省中医附一医院 眼科

6.原发性闭角型青光眼如何治疗

《眼病防治大盘点》

原发性闭角型青光眼,是一种因周边虹膜堵塞小梁网,或与小梁网产生永久粘连,房水外流受阻,引起以眼压升高、视功能损害为主要表现的一类青光眼。患眼具有房角狭窄、周边虹膜易与小梁网接触的解剖特征。临床上根据眼压升高的急与缓,又分为急性和慢性闭角型青光眼。急性闭角型青光眼多见于50岁以上老年人,女性更常见,男女之比约为1:2,双眼先后或同时发病。阅读、疲劳、情绪激动、暗室停留时间过长、局部或全身应用抗胆碱药物等,均可使瞳孔散大,周边虹膜松弛而诱发本病。慢性闭角型青光眼以男性较多见,发病年龄较急性闭角型青光眼为早。原发性闭角型青光眼如能及早预防和治疗,可控制病情发展或保持一定视力,若误治或失治,则易导致失明。湖南中医药大学第一附属医院眼科张健

原发性闭角型青光眼的病因尚未完全阐明。其局部解剖因素主要是眼轴较短,角膜较小,前房浅,房角狭窄,且晶状体较厚、位置相对靠前,使瞳孔缘与晶状体前表面接触紧密,房水越过瞳孔时阻力增加。随着年龄的增长,由于晶状体厚度增加,与虹膜更加贴近,以致房水经过晶状体与虹膜之间的空隙时阻力增加,形成生理性瞳孔阻滞,导致后房压力比前房高。当瞳孔中等度散大时,则周边虹膜更加前移,在房角入口处与小梁面相贴,房角关闭,以致房水排出受阻,引起眼压急剧升高,这是急性闭角型青光眼最常见的局部解剖因素。本病与神经体液调节失常导致的葡萄膜充血,虹膜前移,堵塞房角,也有密切关系。其诱发因素主要是情绪激动、悲哀哭泣、精神创伤、过度劳累、气候突变、暴饮暴食、药物散瞳等,长期暗室工作也可诱发本病。慢性闭角型青光眼眼球的解剖变异,其程度较急性闭角型青光眼者为轻,瞳孔阻滞现象也不如急性闭角型青光眼明显。其眼压升高,也是由于周边虹膜与小梁网发生粘连,使小梁功能受损所致。但其房角粘连是由点到面逐步发展,小梁网损害为渐进性,眼压水平也随着房角粘连范围的缓慢扩展而逐步上升。

原发性闭角型青光眼有急性、慢性之分,其临床表现分述如下:

1.急性闭角型青光眼有几个不同的临床阶段(分期),不同的病期各有其一定的特点。

(1)临床前期:如一眼发生急性闭角型青光眼,具有浅前房、窄房角、虹膜膨隆等局部解剖因素,而没有任何症状的另一眼为临床前期;或有家族史,暗室试验阳性,双眼具有浅前房、窄房角、虹膜膨隆等局部表现,但未发作,则均为临床前期。

(2)前驱期(先兆期):表现为一过性或反复多次的小发作,如一过性虹视、雾视、眼胀,或伴同侧鼻根部酸胀、额部疼痛,经休息后自行缓解或消失。若即刻检查可发现眼压升高(常在40 mmHg以上),眼局部轻度充血或不充血,角膜轻度雾状混浊,前房浅,瞳孔稍扩大,对光反射迟钝。

(3)急性发作期:起病急,自觉患眼剧烈胀痛,甚至眼胀欲脱,伴同侧头痛、虹视、畏光、流泪、视力急剧下降,严重者仅留眼前指数或光感,可有恶心、呕吐等全身症状。检查可见眼睑水肿,混合充血,角膜上皮水肿呈雾状或毛玻璃状,角膜后色素沉着,前房极浅,瞳孔中度散大,常呈竖椭圆形及淡绿色,对光反射消失。眼压一般在50mmHg以上,个别严重病例可高出本人舒张压。因角膜水肿,眼底多看不清。眼压下降后,症状减轻或消失,视力好转。但常留下角膜后色素沉着、虹膜扇形萎缩、房角广泛后粘连、瞳孔无法恢复正常形态和大小等眼前节改变。高眼压可引起瞳孔区晶状体前囊下呈多数性、卵圆形或点片状灰白色混浊,称为青光眼斑。临床上凡见青光眼斑,提示曾有急性闭角型青光眼的大发作。

(4)间歇期:小发作后自行缓解、小梁网尚未受到严重损害者为间歇期。其诊断主要依据为:有明确小发作史;房角开放或大部分开放;不用药或少量缩瞳药即能使眼压稳定在正常范围。急性大发作经积极治疗后,症状和体征消失,视力部分或完全恢复,也可进入间歇期,但随时有急性发作的可能。

(5)慢性期:急性大发作或反复小发作后,病情呈慢性进展,视力减退,视野改变,房角广泛粘连,小梁网功能大部分遭受破坏,眼压中度升高,眼底视盘呈病理性凹陷及萎缩,并出现相应视野缺损。

(6)绝对期:持续性高眼压,使视神经遭受严重损害,视力全部丧失,有时可出现眼部剧烈疼痛。

2.慢性闭角型青光眼慢性闭角型青光眼在发作时眼前部没有充血,自觉症状也不明显,如果不查房角易被误诊为开角型青光眼。本病发作时常有虹视,其他自觉症状如头痛、眼胀、视物模糊等,都比较轻微,眼压中度升高,多在40mmHg左右。发作时房角大部分或全部关闭,充分休息和睡眠后,房角可再开放,眼压下降,症状消失。随病情发展或反复发作,房角即发生粘连,继而眼压持续升高,晚期则出现视神经萎缩,视野缺损,最后完全失明。

原发性闭角型青光眼的局部治疗,主要是缩瞳剂:1%~2%毛果芸香碱滴眼剂。急性大发作时,每3~5分钟滴眼1次,共3次,然后每30分钟滴眼1次,共4次,以后改为1小时滴眼1次,待眼压降低、瞳孔缩小后,改为4次/日。亦可同时使用β-肾上腺素能受体阻滞剂:常用0.25%~O.5%噻吗洛尔滴眼剂,1~2次/日;或用0.25%~O.5%盐酸倍他洛尔滴眼剂,l~2次/日。

原发性闭角型青光眼的全身治疗:碳酸酐酶抑制剂:能抑制房水分泌。常用乙酰唑胺口服。一般首次药量为250mg,以后每次125mg,降压作用可保持6小时左右。同时服氯化钾或氨苯喋啶.以减少其排钾的副作用。对磺胺类过敏及肾功能与肾上腺皮质功能严重减退者禁用。高渗剂:本类药能提高血浆渗透压,吸取眼内水分,使眼压迅速下降,但作用时间短,一般仅用在术前降压。常用的有20%的甘露醇、50%的甘油等。

临床前期适宜施行虹膜周边激光打孔或做虹膜周边切除术。间歇期一般认为房角粘连小于1/3周者,可做虹膜周边切除术;大于l/2周者则需做眼外引流术。急性发作期经药物治疗,眼压基本控制,充血明显消退,前房反应消失后,若停药48小时眼压不回升,房角功能性小梁l/2以上开放,眼压描记之c值在O.19以上者,可施行虹膜周边切除术;对于眼压不能控制到正常范围,房角已发生广泛前粘连者。应考虑施行小梁切除术或其他滤过性手术。慢性闭角型青光眼在房角出现周边虹膜前粘连及小梁受损害之前,一般采用虹膜周边切除术,以防止病情进一步恶化。对于晚期病例,房角大部分闭塞,一般应做小梁切除术等滤过性手术。

注:大医精诚,防病于未然,为了普及眼科方面的医学知识,传递科学理念,眼科张健教授定期免费给大家发一些科普类的文章,以方便大家阅读,如果您喜欢这篇文章,欢迎您分享与转载,让更多的人受益和欣赏!如果不愿意接受我的文章,请您用微信搜索好大夫公众号,点击取消关注即可,感恩您的支持,祝您健康快乐!

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