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张健 三甲
张健 主任医师
湖南省中医附一医院 眼科

葡萄膜炎的防治

睛彩行动

葡萄膜炎的防治湖南中医药大学第一附属医院眼科张健

一、什么是葡萄膜炎?

首先需要了解一下什么是葡萄膜呢?我们来看一张眼球结构图,眼睛是结构最精密复杂的人体器官之一,由眼球和附属器组成。顾名思义,眼球是一个球形的物体,人们平常肉眼能看到的是前面一段,比如黑眼球、眼白等结构,而后面看不到的那一部分就是眼底。眼球前部有角膜、虹膜、睫状体、晶状体等,其后面有玻璃体、视网膜、脉络膜以及血管、视神经等组织。眼球壁从外向内可分为三层结构:外层是角膜和巩膜(眼白),内层是视网膜,位于内外层之间的中层类似于照相机的暗盒,自前向后依次由虹膜、睫状体和脉络膜三部分组成,因其含有丰富的血管和色素,故称作“色素膜”、“葡萄膜”、“血管膜”。

葡萄膜炎是一类由多种原因引起的葡萄膜的炎症,不同年龄发病,常累及双眼,常反复发作,并可产生一些严重的并发症和后遗症,属于眼科临床常见病、多发病及疑难病,也是常见的致盲眼病之一。

目前,葡萄膜炎的概念有狭义和广义之分:

狭义:指发生于虹膜、睫状体和脉络膜的炎症;

广义:指发生于葡萄膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症。

按炎症累及的组织病位又分为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎。

流行病学资料显示,在美国约10%的盲目是由葡萄膜炎所致,在我国致盲眼病中约占第3~7位,也是北方地区多发性眼病和重要致盲性眼病之一,我国的葡萄膜炎患者至少约300万,多发生于青壮年,且治疗上相当棘手,缠绵难愈,多数葡萄膜炎患者因难以得到及时正确合理的诊治而导致视力功能和视力严重下降,甚至失明,给家庭和社会带来沉重的负担,因此,该病在致盲性眼病中占据重要地位,越来越受到眼科医生的广泛关注。

二、葡萄膜炎的发病原因

葡萄膜炎的病因较为复杂,局部和全身因素均可引发。其病因大致可分为感染性和非感染性两大类。

1)感染性:

病毒:单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、艾滋病毒、巨细胞病毒

细菌:结核、G+球菌、G-杆菌、真菌

原虫:弓形体

螺旋体:梅毒、包氏疏螺旋体(Lyme病)

2)非感染性:可分为外源性和内源性两类。

①外源性:主要由于外伤、手术等物理损伤和酸、碱及药物等化学损伤所致。

②内源性:主要由于免疫反应以及对变性组织、坏死肿瘤组织的反应所致。

虽有上述分类,但实际上能证实为单一病因所致的葡萄膜炎很少,免疫反应常常参与了整个过程中,临床上能够找到可能病因者仅占10%,不少病人尚难查明确切病因,特别是自身免疫性葡萄膜炎。

由于葡萄膜的组织解剖和生理功能密切相连,且具有丰富的血管,对全身性疾病的影响极易产生反应,如通过血流播散来的转移性栓子,易在葡萄膜的血管内停滞下来,引起葡萄膜炎病变。与其发病相关的全身性疾病因素有病毒性疾病、糖尿病、中枢神经系统疾病、风湿性关节炎类风湿、系统性红斑狼疮、结核、白塞氏综合征、强直性脊柱炎、皮肤病、肿瘤等。因此说,葡萄膜炎是一组与感染和自身免疫有关的临床常见致盲性眼病,在致盲性眼病中占据重要地位。

三、葡萄膜炎的临床表现

如前所述,葡萄膜炎病因复杂,病位广泛,有前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎之分,其中前葡萄膜炎约占葡萄膜炎总数的50-60%,故临床表现多种多样。。

局部表现主要以疼痛,畏光,流泪,视力减退,眼前闪光和黑影飞舞,或有小视症和大视症为症状特征,严重者可仅存手动或光感,甚至失明;眼部检查可发现睫状充血,角膜后沉着物,房水混浊,虹膜纹理不清,瞳孔缩小或后粘连而变形,玻璃体混浊,视网膜、脉络膜及其血管炎性病变(出血、渗出、水肿等),眼底呈散在性或弥漫性灰、白、黄色病灶,甚至视网膜坏死、脱离等体征,还可出现并发性白内障、继发性青光眼、增殖性玻璃体视网膜病变、眼球萎缩等。

除了眼局部的表现以外,还可见到相关的全身表现,如风湿性关节炎类风湿、结核、糖尿病、白塞氏病、葡萄膜大脑炎、强直性脊柱炎等全身性疾病的症状表现。

四、葡萄膜炎的诊断

葡萄膜炎一般都有明显的眼前段和(或)眼后段改变,然而葡萄膜炎又是一类复杂的眼病,从炎症发生部位来看就有10余种,从病因、种类及合并的全身性疾病上来看有100余种,临床上要诊断出确切的病因和类型并非易事。就某种意义上而言,诊断葡萄膜炎是一系统工程,需要眼科医生明确了解患者所处的地理位置、家族史、年龄、性别、个人史、全身病史、眼病史、现病史,不同类型葡萄膜炎的临床特征以及相关合适的实验室检查等内容。因此,诊断葡萄膜炎需要的常规检查有视力、眼压、裂隙灯及眼底镜检查。必要时还需进行眼底荧光血管造影、视野、光学相干断层成相术(OCT)、活体超声显微镜检查(UBM)、眼球超声和CT、磁共振、X线,以及实验室检查(如白细胞计数、血沉、白细胞相关抗原)等多种辅助检查手段方可较为明确的诊断。

因此,当人们发觉自己的眼睛出现了上述某种症状时,就应该及时到正规医院眼科去就诊,以免误诊或错过最佳治疗时机。

五、中西医结合治疗葡萄膜炎的方法及优势

葡萄膜炎的治疗尚缺乏根治措施,西医对于葡萄膜炎这类与感染和自身免疫有关的眼底病,多采用非特异疗法,如局部的散瞳、激素或非激素性消炎剂点眼治疗,以及全身应用激素、免疫抑制剂、抗生素治疗,虽有一定的临床疗效,但同时也带来了许多严重的副作用。由于葡萄膜炎多缠绵难愈,治疗棘手,临床上常用皮质类固醇药物治疗,虽能取得一定疗效,但存在停药后激素“反跳”致疾病反复发作特点,长期应用会产生较明显的副作用,如激素性青光眼和白内障,低血钾症和高血压、应激性溃疡、肾上腺皮质功能紊乱┅┅等等一系列并发症。此外,由于葡萄膜炎可引起一些并发症,对于并发性白内障、继发性青光眼、玻璃体混浊、增殖性玻璃体视网膜病变等这些并发症有时可通过手术进行治疗,但对手术适应症的不正确扩大和手术时机把握不当,也给患者带来不可逆的后果乃至终生遗憾。鉴于葡萄膜炎的复杂病因类型,多种临床表现及非一致的治疗效果是眼科其他疾病所少有的,因此,要求我们以理性思维充分认识葡萄膜炎的复杂性、多样性、普遍性和特殊性,透过表面现象看疾病的本质,全面考虑患者的自身因素,科学地制定个体化治疗方案。因此尝试从中医中药角度寻找治疗本病的有效方法以弥补西医疗法之不足,已成为中医眼科领域研究探讨的重要课题。

中医学认为,导致葡萄膜炎的病因既可因于外感六淫之邪、外伤,亦可因于相邻组织的病变,还可因于全身性疾病累及,其病邪皆为热、湿、毒、瘀等因素,是属多因病症,热毒湿瘀并存,内外因相关。其发病部位在瞳神,与肝胆肾心诸脏都有关联,葡萄膜炎属于中医眼科学“瞳神疾病”范畴。中医学的基本特点就是整体观念和辨证施治,以中医理论为基础,在辨证分型中注重宏观整体辨证与微观眼局部辨证相结合,判定阴阳、表里、寒热、虚实,根据眼与脏腑、经络、气血的关系,患者的机体状况,个体差异,因人、因地、因时制宜,制定相应的治则治法,“实则泻之”,“虚则补之”,或“攻补兼施”,采用中药内服、外用、针灸及理疗等多种治法,达到祛风清热利湿、解毒凉血、化瘀通络、清肝泻火、滋阴降火、益气养血、补益肝肾、利窍明目之功。笔者在临床中注重突出中医药特色,采用辨病与辨证相结合,中医药传统作用与中医药的现代治疗机理相结合,局部治疗与全身治疗相结合,针灸与药物并用,中西医结合治疗各种葡萄膜炎及其它疑难眼病,提高了临床综合疗效和远期疗效。根据中药药理研究成果,中药不仅具有确切的抗菌消炎、抗病毒作用,而且还有类似激素、免疫调节剂、免疫抑制剂的作用,可以减少这些西药的用量及其毒副反应。针对葡萄膜炎多因热、湿、毒、瘀、阴虚为患的病因病机理论制定了中药配方复方目炎宁,联合中药抗炎或免疫调节制剂局部和全身给药及散瞳剂、非甾体类消炎药等西医对症治疗,经临床观察具有双向调节免疫,抗氧化,减少炎症介质释放的功能,并有增强皮质类固醇治疗作用,减轻或消除其毒副作用,减免并发症发生、缩短葡萄膜炎疗程,减少复发的优势。由此可见,中医药治疗葡萄膜炎有着独特的优势,中西医结合可以有效的弥补西医治疗之不足,提高葡萄膜炎的临床综合疗效。

六、葡萄膜炎的防治常识

1.无论成人或儿童,特别是患有风湿、类风湿、结核、糖尿病、白塞氏病等全身性疾病的患者,或有此类疾病家族史者,当出现眼红、眼痛、视力减退、眼前黑影等症状时,应及时到眼科诊查,以便及时发现葡萄膜炎,并得到科学、规范、合理的治疗。

2.葡萄膜炎种类之繁多、病程之复杂、治疗之多样化、随访之必要、后果之严重在眼科疾病中是不多见的,故需要医患之间的密切沟通和配合,患者要谨遵医嘱,切忌盲目用药、滥用药物、擅自停药或中止治疗和随访。

3.加强对传染病防治常识的宣传与学习,注意个人生活调摄,保持健康卫生的生活习惯。应避免食用未煮熟的食品,避免与猫、狗等寄生虫的自然宿主密切接触,避免不洁性交,避免共用注射器等。

注:大医精诚,防病于未然,为了普及眼科方面的医学知识,传递科学理念,眼科张健教授定期免费给大家发一些科普类的文章,以方便大家阅读,如果您喜欢这篇文章,欢迎您分享与转载,让更多的人受益和欣赏!如果不愿意接受我的文章,请您用微信搜索好大夫公众号,点击取消关注即可,感恩您的支持,祝您健康快乐!

张健
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