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原创 急性区域性隐匿性外层视网膜病变(AZOOR)医案二例

张健 主任医师 湖南省中医附一医院 眼科
2019-06-25 377人已读
张健 主任医师
湖南省中医附一医院

急性区域性隐匿性外层视网膜病变(AZOOR)医案二例湖南中医药大学第一附属医院眼科张健

  急性区域性隐匿性外层视网膜病变(Acute zonal occult outer retinopathy,AZOOR)是一种多见于年轻人的特发性炎性病变,由于病变常累及外层视网膜的较大区域,常出现单眼或双眼闪光感及急性进展性视野缺损。视野缺损常常以生理盲点扩大开始,ERG、自发荧光、荧光造影及ICG血管造影、OCT检查提示病变位于光感受器—RPE复合体。中医认为多由情志不畅,肝气不舒,郁久化热,上犯清窍;或肝肾阴虚,虚火上炎,灼伤目络以致视物昏蒙。  

                                  

         疏肝解郁法治AZOOR/肝经郁热证案          

  宋某,女,35岁,中南工大,副教授2017年9月25日初诊。  

  主诉:右眼前有雾霾样遮挡伴闪光,视力下降半月。         

  病史:近几月来工作压力大,家庭不和睦,心情抑郁,于本月10日感觉右眼前有雾霾一样的东西,又像是闪光,中心点看东西被遮住了,只能通过余光看。伴胁肋胀痛,嗳气叹息,小便短赤。                  

  检查:视力右眼0.2,左0.4;近视力右眼0.3,左1.5;矫正视力右眼0.3,左1.0。双眼外观正常。眼底镜下见右眼视乳头界清,C/D=0.3,A:V=2:3,视网膜平伏,后极部视网膜下见少量点状病灶。左眼各项检查均未见明显异常。视野检查提示右眼生理盲点扩大,鼻侧局限性视野缺损。OCT检查提示右眼黄斑区视网膜近视乳头部分区域光感受器细胞IS/OS层缺失,该处RPE层反射信号降低,提示该区域视网膜外层病变。FFA检查提示右眼动脉充盈时间变长,视乳头边界清,黄斑拱环形态存在,黄斑区及后极部可见少量散在高荧光,后期荧光未见增强。ICGA检查提示双眼视乳头边界清,后期见后极部眼底少量斑驳低荧光。右眼全视野视网膜电流图暗适应3.0反应的a波幅值重度降低,b波幅值轻中度降低。暗适应震荡电位各子波幅值重度降低,明适应3.0反应的a、b波幅值重度降低,明适应30Hz反应PEAK波幅值重度降低。多焦视网膜电流图提示右眼黄斑振幅密度降低,近视乳头区域明显舌质红,苔薄黄,脉弦数     

  诊断:急性区域性隐匿性外层视网膜病变(右眼);屈光不正(眼)。

  辨证:肝经郁热证。                      

  治法:疏肝解郁。                       

  方剂:舒肝明目汤(《张怀安眼科临床经验集》)加减。       

  处方:柴胡10g,当归10g,白芍10g,茯苓10g,白术10g,牡丹皮10g,栀子10g,桑椹10g,女贞子10g,决明子10g,桑寄生10g,首乌藤10g,黄柏10g,甘草5g。6剂(中药配方颗粒/四川新绿色药科技发展股份公司提供)。

  服法:每日2次,每次1格,开水冲服。              

  医嘱:节用目力,避免过度劳累及情绪波动。            

  二诊~十五诊(2017年10月2日—20181月5日):原方先后去黄柏、栀子,加生地黄15g,以养阴清热;加枸杞子10g,菊花10g,以补肾明目90剂。右眼前阴影、雾霾样、闪光感消失视力右眼0.4,左0.4;近视力右眼1.0,左1.5;矫正视力右眼0.8,左1.0。改服舒肝明目丸,1日3次,一次10克,连服2月,以资巩固疗效。2018年7月5日追访,双眼无异常。      

  按:急性区域性隐匿性外层视网膜病变(AZOOR)是近年来才逐步被认识的眼底疾病,随着各种高分辨率检查仪器的使用,确诊病例开始增加,但是西医认为目前没有特别的针对性疗法。本例中医根据眼与全身体征,辨证为肝经郁热,治疗以疏肝解郁法治疗,主方以舒肝明目汤加减,方中柴胡疏肝解郁清热,配合当归、白芍养血柔肝,调和气血;柴胡升阳散热,配白芍以平肝,而使肝气条达;白术、甘草和中健脾;茯苓清热利湿,助甘草、白术以健脾,配首乌藤令心气安宁;决明子清肝明目;牡丹皮、栀子、黄柏清热凉血,活血化瘀;桑椹、女贞子、桑寄生补益肝肾,滋养肾精。诸药合用,补而不滞,滋腻而不生湿。本方融疏肝、健脾、益肾为一炉,以舒肝解郁,舒畅气机为先,健脾渗湿,补益脾土为本,滋养肝脾,益精明目为根,共奏舒肝解郁明目,利湿健脾,补益肝肾之功。   

                                  

        滋阴降火法治AZOOR/阴虚火旺证案         

  姚某,男,25岁,湖南华莱生物科技有限公司,职员,于2018年1月15日初诊。                              

  主诉:左眼前暗影伴闪光,视力下降1月。             

  病史:上月上旬左眼前突然暗影、闪光,视力骤降。伴有五心烦热,颧红口干。                               

  检查:视力:右眼1.0,左眼0.3。双眼外观正常。左眼视野缺损、生理盲点扩大等。托吡卡胺散瞳查眼底:右眼底正常。左眼后极部视网膜下见少量点状病灶。FFA检查无明显异常,OCT检查左眼视网膜部分区域IS/OS层缺失,RPE层反射信号降低,提示该区域视网膜外层病变。舌质红,苔薄黄,脉弦细数。

  诊断:急性区域性隐匿性外层视网膜病变(左眼)         

  辨证:阴虚火旺证。                       

  治法:滋阴降火。                        

  方剂:知柏地黄二至汤(《张怀安眼科临床经验集》)加减。      

  处方:知母10g,黄柏10g,生地黄20g,牡丹皮10g,泽泻10g,山茱萸5g,茯苓20g,山药10g,墨旱莲10g,女贞子10g,桑椹10g,车前子10g9剂(中药配方颗粒/四川新绿色药科技发展股份公司提供)。        

  服法:每日2次,每次1格,开水冲服。              

  医嘱:节用目力,避免过度劳累及情绪波动。            

     饮食以清淡为宜,忌食辛辣油腻之品。            

  二诊(2018年1月24日):左眼视物较明,五心烦热,颧红口干减轻。右眼1.2,左眼0.3。舌质红,苔薄黄,脉弦细数。原方9剂。       

  三诊~十二诊(2018年2月220184月15日):服药72剂后,视力:右眼1.0,左眼0.6。左眼前暗影、闪光感及全身症状消失,眼底后极部视网膜点状病灶吸收。                        

  按:本例急性区域性隐匿性外层视网膜病变,中医根据其五心烦热,颧红口干,舌质红,苔薄黄,脉弦细数等典型的症状,辨证为肝肾阴虚。肝肾阴虚,虚火上炎,灼伤目络以致视物昏蒙。治疗采用滋阴降火法,知柏地黄二至汤为六味地黄丸加知母、黄柏合二至丸(墨旱莲、女贞子)加桑椹组成。方中六味地黄丸滋补肝肾之阴,加知母、黄柏清降虚火;女贞子、墨旱莲、桑椹益肝补肾,使阴足火降;加车前子利小便,尤能明目,疗效显著。            


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张健 主任医师

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