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原创 点状内层脉络膜病变医案一例  

张健 主任医师 湖南省中医附一医院 眼科
2019-07-02 105人已读
张健 主任医师
湖南省中医附一医院

点状内层脉络膜病变是一种少见的多灶性脉络膜视网膜炎症性疾病,典型地发生于青年女性近视患者,表现为后极部散在分布的黄白色病变,位于视网膜色素上皮和内层脉络膜水平,通常不伴有眼前段和玻璃体炎症,多数患者视力预后良好,有视网膜下新生血管膜往往影响患者视力。属中医“视瞻昏渺”范畴。湖南中医药大学第一附属医院眼科张健

养心健脾益气摄血点状内层脉络膜病变/心脾两虚证案    

杨某,女,31岁,湖南省怀化中医院,医师。2018年4月12日初诊。 

主诉:双眼前有暗点,视力进行性下降1年。            

病史:患近视15年,原戴镜视力尚可,于2017年3月开始双眼前有暗点,视力下降,视物模糊,曾在当地诊断为“视网膜脉络炎”,以治疗视力无明显改善,伴有困倦乏力,食纳不佳,少寐易醒,月经超前,量少色淡。

检查:视力右眼0.08,左眼0.2;近视力右眼0.4,左眼0.5。戴镜右眼0.2,左眼0.4。双眼前房较深,余外眼无异常。眼压:右眼15mmHg,左眼16mmHg。哥德曼视野检查:MS:12.79(21)、MD:-8.21、RF:0.56、PSD:6.26、SF:5.45、CPSD:3.07;MS:16.87(21)、MD:-4.13、RF:1、PSD:3.08、SF:2.37、CPSD:1.98。眼底:双侧眼底屈光间质尚清,均用-8D可见多发性散在的黄白色圆形病变,50~300μm大小,位于视网膜色素上皮和内层脉络膜水平,主要集中于后极部,视网膜色素上皮紊乱,右眼黄斑陈旧渗出,中心凹反射不见。眼部A超:眼轴右眼25.55mm,左眼25.90mm。眼部B超:双眼屈光间质异常。荧光素眼底血管造影:检查:早期呈强荧光,晚期荧光素渗漏,右眼显示脉络膜新生血管膜。

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光学相干断层扫描检查:右眼黄斑中心视网膜外层见高反射隆起,视网膜外层结构紊乱,其下脉络腊反射增高;左眼黄斑中心感光层和色素上皮层结构紊乱,黄斑下主部分视网膜外层结构紊乱,其下组织反射增高。舌质淡红,苔薄白,脉缓。

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诊断:1.点状内层脉络膜病变(双眼);2.脉络膜新生血管(右眼);3.屈光不正。                          

辨证:心脾两虚证。                       

治法:养心健脾,益气摄血。                   

方剂:归脾汤(《重订严氏济生方》)加减。             

处方:黄芪15g,党参5g,当归5g,白术5g,茯神10g,远志3g,酸枣仁5g,大枣10g,龙眼肉5g,山药10g,广木香2g,砂仁2g,炙甘草3g,三七粉2g,白茅根10g15剂(中药配方颗粒/四川新绿色药业科技发展股份公司提供)。

  服法:每日2次,每次1格,开水冲服。             

医嘱:①保持心情愉快,避免情绪激动和精神过度紧张,不过度劳累。②忌辛辣,少食油腻食物。③日光下应戴墨镜和遮阳帽,以保护眼睛免受光的损害。

二诊~三诊(2018年4月27日~2018年512日):仍视物模糊,精神较前好转,食量增加。检查:视力同前,黄斑部未见新出血。舌质淡红,苔薄白,脉缓。原方加生地黄10g,赤芍5g。以促进活血化瘀。

四诊~十诊(2018年527日~2018年825日)上方先后去大枣、龙眼肉、阿胶;加丹参10g,牛膝10g。服90剂。检查:视力右眼0.2,左眼0.3近视力右眼0.6,左眼1.0。戴镜右眼0.4,左眼0.8。双眼外观正常。OCT检查视网膜平复。嘱服归脾丸2个月。

按:患者心脾两虚,眼底下受损。治宜养心健脾,益气摄血。归脾汤加减方中党参、黄芪、白术、炙甘草、山药、大枣甘温补脾益气;当归、阿胶补血养心;茯神、酸枣仁、龙眼肉甘平养心安神;远志交通心肾而定志宁心;砂仁、木香理气醒脾;三七止血活血,化瘀生新,散血明目。

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张健 主任医师

湖南省中医附一医院 眼科

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