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张保
张保 主任医师
航天中心医院 泌尿外科

泌尿系感染不能乱吃药

   泌尿道感染(UTI)是妇女常见病,轻者表现为尿频、尿急、尿痛,严重者出现高热、腰痛和血尿。对美国妇女进行的一项最新调查表明,近60%妇女患有UTI ,远远高于以往统计的40% 到 50%。被调查的1,000 名妇女中多数知道用抗生素治疗UTI ,但很少有人了解细菌耐药引起的严重后果,而致病菌对目前常用的抗生素耐受现象越来越普遍。航天中心医院泌尿外科张保

    这项调查是由美国宾夕法尼亚州匹兹堡市Bayer健康保健有限公司药理部赞助的,研究结果来自对18-65岁妇女进行的电话采访:

        1.一些妇女一生中经历过5次以上UTIs 

        2.90% 的妇女听说过E. coli 大肠杆菌,只有50%的人知道它会引起UTI ;

        3.患有UTI的妇女 94%看过医生;

        4.70% 妇女认为医生药方的疗效要好于自制的补药;

        5.50%妇女表示要在各种治疗方案中进行选择,以降低UTI 的复发率。

    美国医学协会杂志发布的一项报告表明,大肠杆菌对目前治疗UTI 的药物耐受性越来越高,而在美国250,000例急性泌尿系感染中90% 是大肠杆菌所致。

    纽约哥伦比亚大学泌尿科Lowe 副教授建议任何患有UTI 的病人不要尝试用一些天然的草药或补药自行治疗,而应求助于医生,使用正规药物治疗。他曾看过一些男病人,在来医院之前用美洲蒲葵果汁治疗UTI ,这一补药有益于前列腺肥大患者,但决不能治疗UTI 。

(一)致病菌

     任何致病菌均可引起尿路感染,绝大多数革兰阴性杆菌,如大肠杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌等。急性与无并发症的尿路感染,约85%为大肠杆菌引起。球菌感染较少见,如葡萄球菌及粪链球菌等,主要为凝固酶阴性的白色葡萄球菌或称腐生葡萄球菌,过去认为这类细菌为非致病菌。

由于广谱抗生素的广泛应用,霉菌性尿路感染的发病率日益增加,应引起注意。病毒也可能造成泌尿系感染,如腺病毒在男孩中可引起出血性膀胱炎。淋菌性尿道炎是世界性广为流行的性传染病,目前在我国有蔓延之趋势。由衣原体引起的非淋菌性尿道炎也是性传染病,60年代中期以来在欧美各国不断扩大流行,最近在我国也有发现。
(二)感染途径

     1.上行感染  

     致病菌从尿道口上行,进入膀胱而引起感染,然后再由膀胱经输尿管上行至肾脏而引起肾盂肾炎。这是膀胱和肾脏感染最主要的入侵途径。女性尿道短而直,长约2~4cm,并接近阴道及直肠,易被污染。性交时更易将细菌带入膀胱,故女性尿路感染远比男性常见。健康男性前尿道3~4cm处和女性尿道远端1cm处都有不同数量的细菌寄居。女性尿路感染绝大多数是由粪便菌丛从会阴部上行至尿道的。在一般情况下,尿道前庭处往往有大量粪便菌丛繁殖,尿道前庭的细菌寄居繁殖为尿路感染创造了条件。

      2.血源性感染  

      任何部位的细菌形成的感染病灶所产生的菌血症或败血症,如果细菌毒力强而细菌数量多,加之肾组织有缺陷,则易引起肾盂肾炎。其主要致病菌常为金黄色葡萄球菌。

      3.淋巴感染  

      结肠内细菌可经淋巴管播散到肾脏。盆腔感染时,细菌可经输尿管周围淋巴管播散至膀胱或肾脏。然而通过淋巴途径所致的尿路感染较为少见。

      4.邻近组织感染的直接蔓延  

      这种感染方式非常少见。如阑尾炎脓肿、盆腔感染等偶可直接蔓延到泌尿系统。

(三)感染机制  

      目前对此尚不十分清楚,有人认为细菌进入膀胱后,大肠杆菌、变形杆菌可借助其菌伞与膀胱粘膜上的受体相结合,粘附于膀胱壁上滋长繁殖,引起膀胱炎,这种细菌粘附现象是引起尿路感染的一个重要环节。膀胱炎后可影响膀胱壁段输尿管及其管口功能,导致膀胱输尿管回流,使感染尿液逆流而上。细菌的内毒素可显著地降低输尿管蠕动,使输尿管内尿液郁滞,压力增高,形成生理性梗阻,这都有助于肾盂肾炎的发生。例如大肠杆菌具有O、H、K三种抗原,具有大量K抗原的大肠杆菌,特别是K1抗原者易引起肾盂肾炎,因K抗原具有抵制细胞吞噬的作用。

(四)易感因素

      1. 膀胱易感因素

     (1)残余尿量:肾脏生成的尿液不断地由输尿管流入膀胱,起到冲洗和稀释的作用,膀胱能够充盈和排空,使膀胱内细菌不能大量滋长繁殖。另外膀胱粘膜有灭菌作用,或通过吞噬细胞,或通过循环抗体,也有人认为膀胱粘膜细胞产生或分泌有机酸和免疫球蛋白A-(IgA),具有杀菌作用。正常膀胱的残余尿量不超过10ml,在排尿后膀胱腔能完全闭合,则膀胱粘膜分泌液中的灭菌物质能直接与细菌接触而灭菌。人的尿液是细菌的良好培养基,因此残余尿量增多使膀胱不能闭合,有利于细菌滋长和繁殖。凡是下泌尿系梗阻性疾患,如尿道狭窄、前列腺肥大、神经性膀胱、结石或肿瘤等均可引起残余尿量增加,这些因素是尿路感染多次再发和不易治愈的主要原因。

     (2)特殊的生理状态:女性尿道由于解剖结构的特点,其发病率约为男性的8~10倍,且好发于婴儿、青年及更年期后的妇女,特别患有慢性妇科疾病,如阴道炎、宫颈炎、盆腔炎和附件炎等,可直接蔓延,或经淋巴途径,或分泌物污染尿道,引起尿路感染。妊娠期菌尿发生率高达7%,这可能与妊娠期雌激素及孕酮分泌增多,引起输尿管平滑肌张力降低,蠕动减弱;后期宫体膨大压迫输尿管及膀胱,导致尿流不畅等因素有关。产生由于阴道及子宫创伤、感染、全身抵抗生降低,或产程过长、难产等因素易引起尿路感染。

     (3)膀胱插管:男性尿道远端2cm处有细菌寄居者约为98%,5cm处为49%;女性可能更高。因此,导尿或膀胱镜检查时,常把细菌带入膀胱,有可能引起上行性细菌感染。

      2. 肾脏易感因素

    (1)膀胱输尿管反流:是引起肾盂肾炎的重要因素,尤其在婴儿期。在正常情况下,膀胱和输尿管接合处能起活瓣作用,尿液可以顺利地从输尿管进入膀胱,而阻止膀胱尿液尤其在排空时逆流入输尿管或上达肾脏。当此接合处功能缺陷时,则有利于尿路上行性感染。在先天性异常,完全性双输尿管、输尿管开口异常,输尿管囊肿,膀胱炎,神经性膀胱等疾患均容易出现逆行感染。

    (2)尿路梗阻:尿流不畅或尿路梗阻是肾盂肾炎的重要诱因。一般认为尿流不畅或停滞有利于细菌生长及在肾内播散。有人认为尿流不畅引起肾内组织压力增加,影响组织的血液循环和代谢变化,易引起细菌感染。如先天性肾发育不全、马蹄肾、多囊肾、肾肿瘤、前列腺肥大、结石等均易诱发肾盂肾炎。

     (3)肾脏插管:如逆行造影、肾造瘘、肾穿刺时也易造成肾脏损伤及上行性感染。

      3.  全身性因素

      糖尿病很易并发感染,尤其是尿路感染的发病率很高,主要是循环损害,糖代谢异常,血糖和尿糖浓度增高等因素,使机体抵抗力降低及对细菌的易感性增加。其他一些疾患如高血压,或长期使用肾上腺皮质类固醇等均易引起肾盂肾炎。

     急性尿路感染患者来就诊时,首先应作尿常规和尿细菌培养检查,然后再开始治疗。治疗的关键是要彻底,另外要注意复查。对经过治疗不愈或反复发作的患者,应做静脉肾盂造影等有关检查,努力弄清有无尿路梗阻、膀胱输尿管返流等尿路异常情况。同时,还应注意有无糖尿病等全身性疾病。尿路感染经首次治疗后症状消失,应于停药后1~2天、第2周、第6周进行复查,以后也应定期复查。复查时,可先查尿常规,如尿沉渣检查异常则应作尿细菌培养。如果追踪期间尿菌落数≥105/mL则需继续治疗。

人体对尿路感染既存在着不少易感因素,也存在着许多防御机制,因此,在日常生活中,要尽量避免各种易感因素,充分利用人体的防御机制。

  (1)坚持大量饮水

  肾脏排泄的尿液,对膀胱和尿道起着冲洗作用,有利于细菌的排出,每天大量饮水,2~3小时排尿一次,能避免细菌在尿路的繁殖,可降低尿路感染的发病率,这是预防尿路感染最实用有效的方法。   

   在疾病的发作或缓解阶段,每天大量饮水,亦有利于疾病的恢复,饮茶水或淡竹叶代茶饮也有一定的预防作用。

  (2)注意个人卫生

  女性阴部及尿道口寄居着大量细菌,是发生尿路感染的先决条件。因此,要经常注意阴部的清洁,要勤洗澡,且不要用池浴或盆浴,要勤换内裤,在新婚、月经、妊娠和产褥期尤应注意。女婴要勤换尿布。

  (3)尽量避免使用尿路感染器械和插管

  尿路器械易把尿道远端的细菌带入膀胱和上尿路,尿路插管后易发生持续性菌尿,因此,应尽量避免使用。在必须使用时,要严格消毒,在尿路器械使用48小时后,宜作尿培养,以观察是否发生尿路感染。用尿路器械检查之前,已经有细菌尿的病人,宜先控制感染。有些患者当时虽无细菌尿,但以前曾有反复发作的尿路感染史或有尿路异常,在尿路检查或前后48小时宜服用抗菌素以预防感染。在留置导尿的头三天,给予抗菌药可预防或延迟尿路感染的发生,但3天以后给药则无预防作用。另外,密闭式的引流系统连接尿路留置导尿管,可使尿路感染发生率明显下降。

  (4)去除慢性感染因素

  糖尿病、慢性肾脏疾病、高血压等多种慢性疾病,全身抵抗力低,易发生尿路感染,因此,对上述疾病给予积极治疗,是平素日常生活中不可缺少的一个措施,也是治疗尿路感染的重要环节。

几种常见泌尿系感染的标准治疗方案

     l 膀胱炎

     抗菌药3天疗程;或大剂量抗菌药1次(单剂)疗程。(如用羟氨苄青霉素3g或复方新诺明4片顿服。)

     2 急性肾盂肾炎

     ①选择有效抗菌药,用常规剂量作2周疗程。给药后如症状于48~72小时内无明显好转者,或尿菌阳性者,应另选有效药物治疗。
     ②疗程结束后5~7天复查尿菌,如仍阳性,则换另一种有效抗菌药,治疗2周。然后再作尿菌复查。

    慢性肾盂肾炎
     ①首先应寻找不利因素(如尿路结石、畸形、尿道颈梗阻、前列腺炎、尿道内炎症病灶、膀胱输尿管返流等),并设法纠正。
     ②根据药敏谱选择有效抗生素1~2种,单独或联合治疗2周,停药1周后复查。如尿菌仍阳性,则可另选有效药物治疗2周。如经3个疗程,症状虽减退,但尿菌仍阳性者,可改用抑菌疗法。
     ③抑菌疗法,选择有效的抗菌药,每晚睡前排空膀胱后服1个剂量抗菌药。如复方新诺明2片或呋喃口旦啶0.1g或强力霉素0.1g ,增效磺胺(TMP)0.1g等,连续3~6个月,必要时可服1年,以抑制尿中细菌大量繁殖,控制尿感发作。据报告经3~6个月,有60%的尿菌可阴转。

     ④支持身体的抗病能力,可按中医辨证治疗。

   无明显发热腰痛等表现的尚未作定位的尿路感染

     ① 单剂大量1次疗法。如为膀胱炎则大部分可治愈。

     ② 如单剂量治疗不能控制,则多数为肾盂肾炎,可选择恰当的药物,给予2周的治疗。

   尿道综合征

     对尿菌检查阴性,但症状明显者可试用四环素0.5g,每日4次共3天,或强力霉素0.1g,加增效磺胺0.1g,每日2次,治疗3日。对症状不重者,则可对症治疗。
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张保
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