泌尿外科近期连续完美完成多台复杂高难度腹腔镜手术

近日，我院泌尿外科连续完成多例复杂高难度腹腔镜手术，具体汇报如下：

患者A，男，50岁，

病例特点

1.中年男性急性起病

2.患者15天前因排尿不畅，尿频、尿痛、肉眼血尿伴体温升高，体温38.0度，于四季青医院行相关检查后输液1周后好转，体温恢复正常，于1周前淋雨后出现咳嗽、咳痰，伴体温升高，最高体温39.1度，再次就诊于四季青医院，行头孢类抗生素治疗后未见好转，就诊于北医三院，行超声及尿常规检查考虑左巨输尿管并感染可能，行拜复乐抗炎治疗，仅输注1支后为进一步明确诊断及治疗来诊我院，病来无寒颤、高热，饮食及大便正常，睡眠可，体重无减轻。

3.左巨输尿管征病史14年，未治疗，糖尿病病史45年，最高餐后血糖15mmol/L,目前注射甘精胰岛素30U/1次/日，另口服格华止3次/日，血糖控制较好，高血压病史1年，目前口服比索洛尔及贝那普利治疗，2011年曾患者肺结核，目前已治愈，但转氨酶较高，前列腺增生病史数年，未系统服药物治疗，否认冠心病病史，否认肝炎及结核病史，无外伤及其他手术史，预防接种史不详，无食物及药物过敏史，无输血史。

4.双肾区无隆起，双肾凹存在，双肾区叩击痛（-），双侧输尿管移行区压痛阴性，膀胱区无膨隆，未扪及包块，无压痛。

5. 北医三院超声示：左输尿管走行区粗大迂曲管状结构（内透声差），考虑巨输尿管合并感染可能，左肾多发囊性结构，左肾多囊性发育不良？左肾积水？右肾代偿性增大；尿常规中尿白细胞数31572个/ul。

初步诊断 ：左巨输尿管，泌尿系感染，前列腺增生，肾积水，高血压，糖尿病

手术经过 ：全麻成功后，患者取右侧卧位，摇起腰桥，使左侧腰腹部充分伸展，常规消毒术区，铺无菌巾单。取12肋缘下25px腋后线切开皮肤皮下37.5px，示指钝性分开腰背筋膜，自制水囊充分扩张左腹膜后，左髂嵴上二横指液中线处用Tocar建立腹腔镜通道，距腹腔镜通道前50px腋前线处建立操作通道。置入30°腹腔镜,在视野范围内直视进行手术操作。压力调至15，推开腹膜外脂肪组织,清除影响术野的部分脂肪组织,显露后腹膜反折及与肾周筋膜的界限,首先辨认腰大肌、Gerota筋膜、腹膜返折线等解剖标志. 肾周脂肪组织粘连成板状，无法寻找到左肾。遂先行下段巨输尿管探查，于左髂窝处寻找到左侧巨输尿管，宽度大约375px，与周围组织粘连十分严重，切开左巨输尿管下段，超声刀及百克钳沿左输尿管锐性游离至膀胱壁，切除左巨输尿管下段，提起输尿管，沿巨输尿管逆行向上游离至左肾区，见左肾区无正常肾组织，呈皮囊状与周围粘连严重，锐性切除肾周脂肪及左皮囊肾，未见明显左肾动、静脉，完整切除术左肾及输尿管，使用取物袋完整取出标本，使用盐水冲洗术区，于后腹腔上下分别置入两根引流管。分别缝 合各小切口，术毕。手术过程顺利，术中患者生命体征平稳，术后返回病房。

患者B，女，52岁，

病例特点

1.中年女性慢性起病

2.患者3年前因子宫内膜癌行根治性切除术，术后行阴道内放疗，1年前阴道不自主流尿，就诊于我院行膀胱镜检查诊断为：膀胱阴道瘘，后于我院行膀胱阴道瘘修补术，术后再次出现膀胱阴道瘘，于我院再次行手术修补，目前仍有阴道内漏尿，为进一步行手术治疗而入院，病来无寒颤、高热，饮食及大便正常，睡眠正常，体重无减轻。

3.9年前发现有糖尿病，行口服降糖药物及胰岛素注射治疗，血糖控制可，3年前行子宫内膜癌根治性切术。先后两次膀胱阴道瘘修补术后，1否认高血压及冠心病病史，否认肝炎及结核等传染病史，否认重大外伤史，预防接种史不详。否认输血史，否认药物及食物过敏史。

4.双肾区无隆起，双肾凹存在，双肾区叩击痛（-），双侧输尿管移行区压痛阴性，膀胱区无膨隆，未扪及包块，无压痛。

初步诊断：膀胱阴道瘘、糖尿病，膀胱术后，阴道术后

手术经过：气管内麻醉，仰卧位，臀部垫高，取30°头低足高位，留置导尿采用 5 点穿刺法： 脐上缘作切口插入气腹针充气腹，自切口穿入10mm套管及30°镜头，气腹压力 15mmHg，屏幕监视下分别于两侧髂前上棘内上方50px处10mm套管各1个，右脐下腹直肌旁穿入5mm套管1个。见双侧输尿管于髂血管粘连严重，于髂血管内侧游离出双侧输尿管，近膀胱入口处切断，切开侧腹膜，提起输尿管向近端游离足够长度。切开膀胱与前腹壁腹膜返折，游离膀胱两侧壁，切开盆内筋膜，以LigaSure电凝后断开膀胱侧韧带，断开后尿道，膀胱切除。缝合阴道前壁后盆腔以无菌水冲洗。距回盲部15厘米截取约15厘米回肠作为人工膀胱，分离钳夹切断结扎回肠系膜血管，保留主干血管保证肠管血运。肠钳夹闭远近端肠管切断，间断丝线吻合回肠，恢复回肠连续性。用碘伏盐水冲洗人工膀胱至清洁。将左输尿管充分游离，从腹膜后游离至右侧回盲部。双侧输尿管内置F8单J管各一根。在近端人工膀胱回肠壁左右侧切开各一0.5厘米切口，将两侧输尿管与回肠行端侧吻合。于右侧腹壁相应于麦氏点处切除一直径约50px皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱，拉开腹内斜肌及腹横肌直达腹膜外，将人工回肠远端自造瘘口拖出。双侧输尿管内置F8单J管从右侧腹壁相应于麦氏点处引出体外，用3-0可吸收缝线缝合回肠皮肤行外翻缝合，盐水冲洗术区后吸尽，切口接引流管，查无活动性出血，依次缝合切口各层。手术顺利，麻醉满意，术中出血约500ml，病人平稳，安返ICU。标本送病理检查。

患者C，巨大肾上腺占位，包绕下腔静脉，手术难度大。术中打开肾周筋膜，根据肿瘤所在位置小心游离左肾脏上极腹侧至内侧，见右侧肾上腺肿瘤约5x5呈恶性生长，向后侵润腰大肌，向内侧包绕下腔静脉紧密粘连，沿着肿瘤包膜内侧将其从下腔静脉处完整剥离并切除，超声刀完整切除肿瘤，

患者D，女，59岁，

病例特点

1.发现无痛性肉眼血尿半年余，膀胱肿瘤电切术后2月余

2.患者半年前无明显诱因出现肉眼血尿，无尿频、尿急，无发热、腰痛、排尿困难等症状，就诊于当地医院，行膀胱镜检查，未发现肿物，未予特殊诊治。2月前患者因无痛性肉眼血尿就诊于徐州第一人民医院，行膀胱镜检查示：膀胱肿物，病理提示为尿路上皮癌。遂于该院行膀胱肿物电切术，术后于徐州第一人民医院膀胱灌注化疗1次，于我院灌注化疗3次。患者仍间断出现肉眼血尿，无腰痛、发热，无尿频、尿急等症状，为行进一步系统诊治，就诊于我院，门诊以“膀胱癌术后”收住入院。自发病以来，患者饮食及睡眠正常，大便正常，体重无明显减轻。

3.26年前，患者因宫颈癌于友谊医院行放化疗治疗。10年前患者因肠梗阻就诊于徐州第一人民医院，行手术治疗。2年前，患者因摔伤致右侧大腿粉碎性骨折，于深圳北大中心医院行钢板内固定术，现钢板仍未取出。无高血压、糖尿病、心脏病病史。否认肝炎及结核等传染病史，否认重大外伤史，预防接种史不详。否认输血史。否认药物及食物过敏史。

4.查体：双肾区无隆起，双肾凹存在，双肾区叩击痛（-），双侧输尿管移行区压痛阴性，尿道外口无红肿及脓性分泌物。

5. 病理提示（徐州市第一人民医院 2015-05-30）：尿路上皮癌

初步诊断：膀胱恶性肿瘤，宫颈癌化疗后复发，膀胱癌电切术后，营养不良，低蛋白血症，贫血，肠梗阻术后，右股骨骨折术后

患者腹腔内粘连严重，术前既有不完全肠梗阻！手术过程虽然艰辛，但完美完成！目前患者恢复良好。

目前，复杂疑难病例的诊治和复杂高难度手术的实施已成为我科的一个品牌。通常，多次腹腔手术史、腹盆腔放疗史是腹腔镜微创手术的禁忌症，因为多次手术或放疗后会引起腹腔内广泛的粘连，使腹腔镜下本来就狭小的操作空间被进一步压缩，手术难度高。但是，所谓的禁忌都是相对于术者水平而设定的，只要术前充分准备、精心设计，以过硬的技术实力为信心，以为全心的为患服务为决心，以不惧艰险、勇攀高峰的精神为勇气，就可以不断突破禁忌，创造新的辉煌。