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手术治疗髋臼骨折

张彬 副主任医师 南华大学附属南华医院 骨科
2009-06-09 7360人已读
张彬 副主任医师
南华大学附属南华医院

《中国骨与关节损伤杂志》

200610 21 10 P811~812 南华大学附属南华医院骨科张彬

手术治疗有移位的髋臼骨折

摘要 目的  通过对髋臼骨折手术治疗结果的分析和总结,探讨髋臼骨折手术入路与骨折分型的关系和手术指征。方法  对54例髋臼骨折按不同类型选择手术入路进行复位,以重建钢板和螺钉内固定。结果  术后骨折复位质量按Matta影像学评定:解剖复位31例,满意复位20例,不满意复位3例;术后临床评分按改良的Merle d’Aubigne和Postel评分系统,优良率为83.3%。结论 正确判断骨折类型,选择最佳手术入路,准确复位,选择合适的内固定材料,早期手术内固定是治疗髋臼骨折的可靠方法。

关键词:髋臼骨折骨折固定;治疗结果

Operative Treatment of Displaced Acetebular Fractures

Zhang Bin,  Zhang Wei,  Li Pingyuan.  Department of Orthopaedics, Nanhua Hospital, Nanhua University, Hengyang 421002, China

Abstract  Objective    Through analysis of the operative outcomes, to discuss the relationship between types of acetebular fracture and different approaches of operation as well as operation indications.   Methods  54 cases of acetebular fractures were enrolled. According the type of fracture, reductions were achieved through appropriated operative approaches using reconstruction plates and screws.    Results    The quality of reduction post operation was evaluated with Matta’s radiological criteria: anatomical reduction in 31 cases , satisfactory reduction in 20 cases and unsatisfactory reduction in 3 cases. Postoperative clinical function was assessed according to modified Merle d’Aubigne and Postel score. The rate of excellence and goodness was 83.3% (45/54).    Conclusions    The optimal operative outcomes depend on correct identification of the type of the fracture, choosing optimal operative approach, precise reduction, using appropriate internal fixation material, and early internal fixation.

Key words  Acetabular  fractures;  Fracture fixation;  Treatment outcome

髋臼骨折是高能量创伤的后果,对于移位的髋臼骨折多采取手术治疗[1]。自2001年1月~2004年12月笔者共进行髋臼骨折手术54例,效果满意,报告如下。

临床资料

1.1  一般资料    54例中男42例,女12例;年龄24~55岁,平均36岁;其中左侧30例,右侧24例。致伤原因:交通事故伤36例,高处坠落伤15例,重物压砸伤3例。骨折按Letournel和Judet分型,后壁骨折8例,后柱骨折3例,前壁骨折 2例,前柱骨折4例,横形骨折6例,横形伴后壁骨折9例,后柱伴后壁骨折5例,T形骨折2例,前方伴后半横形骨折2例,双柱骨折13例。骨折移位10~45mm。

1.2  手术治疗    入院后全身体格检查,处理其他重要脏器合并伤。病情稳定后行伤髋前后位、闭孔斜位和髂骨斜位X线摄片及CT检查,部分患者需行CT三维重建明确骨折分类与移位情况。合并髋关节脱位者即行闭合复位。所有病例常规行骨牵引,3~5d后床边摄片观察股骨头和骨折复位情况。本组手术时间为伤后24h~18d,平均7.2d。手术入路选择和骨折类型之间的关系见表1。充分暴露骨折,检查骨折块,使用专用器械进行复位。对于复杂的骨折,每一步都尽可能做到解剖复位,确保整体骨折的解剖复位。使用准确塑性的钛合金重建钢板固定,骨折碎块可以用钛合金螺钉固定。术后伤口负压引流24~48h,2周后行被动伸屈髋关节锻炼,4周后扶拐不负重行走,8~12周后逐渐负重行走。

骨折复位质量按Matta影像学评定[2]:解剖复位31例(图1,2),满意复位20例,不满意复位3例。平均随访18个月,无内固定松动及骨折移位现象。术后临床评分按改良的Merle d’ Aubigne和Postel评分系统,本组优33例,良12例,一般7例,差2例,优良率83.3%。

3.1  髋臼骨折的分型与手术入路选择  本组选择Letournel和Judet分型,因为这种分型简单明了,几乎包括了所有类型的髋臼骨折,对制定治疗方案和评估预后有重要意义,对于手术入路和手术方式具有重要指导作用,大多数髋臼骨折的手术能通过一个入路完成。手术入路对治疗效果具有关键性作用,Mayo等[3] 报道110例髋臼骨折,其中有10例因切口选择不当而致复位不良。本组有6种类型的骨折入路是相对固定的,即后壁骨折、后柱骨折、后柱伴后壁骨折通常采用K-L入路;前壁骨折、前柱骨折、前方伴后半横形骨折一般采用髂腹股沟入路;由于改良的T形髂股入路必须行髂骨外侧臀肌剥离和股骨大转子截骨,容易导致肌力减弱、异位骨化、关节强直和皮瓣坏死等并发症的发生,因此大多数学者主张采用前后联合入路治疗需行前后显露的髋臼骨折[4]。没有一种切口能显露全部骨折,笔者认为切口的选择决定于骨折的类型、术者的习惯,以及对入路的熟悉情况。

3.2  髋臼骨折的手术指征及手术时机  下列情况为髋臼骨折的手术指征[5]:①骨折移位≥3mm;②合并股骨头脱位或半脱位;③关节腔内有游离碎骨块;④后壁骨折块占整个后壁40%以上;⑤移位骨折累及臼顶(Matta顶弧角标准);⑥无骨质疏松。笔者认为最好将手术时间推迟到伤后2~3d,此时局部出血已停止,患者的病情也趋于稳定。伤后3周骨痂形成,使复位更加困难。理想的手术时间应在伤后4~7d,一般不超过2周。本组54例均在伤后3周内手术。合并其他重要脏器损伤的患者,先抢救危及生命的合并伤,适当延迟髋臼骨折的手术时间,但不宜超过3周。

3.3  髋臼骨折的复位与内固定  牵引是最基本的复位方法,术前采用股骨髁上牵引,合并股骨头中心性脱位者加用大转子骨牵引。术中骨折复位质量取决于充分的显露、专门的髋臼骨盆复位器械以及复位固定的顺序。因此术前应根据骨折的类型选择正确的手术入路,准备充分的复位器械和拟定好复位固定的顺序。如双柱骨折合并股骨头中心脱位和骶髂关节脱位者应先复位固定骶髂关节,然后纠正股骨头脱位,最后依次复位固定前柱和后柱;对后柱伴后壁骨折者,应先复位固定后柱,再复位固定后壁;对横形或横形伴后壁骨折者,当一侧(前方或后方)骨折粉碎严重,则复位内固定应首先从无粉碎或粉碎不严重侧进行。内固定宜选用钛合金骨盆重建钢板,钻孔时应注意进钉的方向,避免穿入关节。有些骨折块不便于钢板固定者,可用拉力螺钉固定。内固定完成后,必须在伤口关闭前进行X线检查,了解复位和内固定质量,这是进一步提高复位与固定效果的最后机会。

参  考  文  献

1 叶林根,俞光荣,黄海华 等. 不同手术入路治疗髋臼骨折的疗效分析. 骨与关节损伤杂志,2003,18(1):37

2 Matta JM. Fractures of the acetabulum: accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury. J Bone Joint Surg (Am), 1996, 78: 1632

3 Mayo KA, Letournel E, Matta JM, et al. surgical revision of malreduced acetabular fractures. Clin Orthop, 1994,305: 47

4 马维虎,徐荣明,薛波 等. 严重粉碎性髋臼骨折的手术治疗. 骨与关节损伤杂志,2003,18(2):88

5 唐天驷,孙俊英. 髋臼骨折的诊断与处理. 中华骨科杂志,1999,19:749

表1  手术入路选择和骨折类型之间的关系(例)

骨折类型

K-L入路

髂腹股沟入路

改良的“T”形髂股入路

前后联合入路

后壁骨折

8

0

0

0

后柱骨折

3

0

0

0

前壁骨折

0

2

0

0

前柱骨折

0

4

0

0

横形骨折

1

0

4

1

横形伴后壁骨折

5

0

3

1

后柱伴后壁骨折

4

0

1

0

T形骨折

0

0

1

1

前方伴后半横形骨折

0

1

1

0

双柱骨折

1

0

8

4

 

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张彬 副主任医师

南华大学附属南华医院 骨科

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