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张波 主治医师 武汉协和医院 骨科

骨质疏松如何治疗?治疗骨“松”需耐心,重建平衡最省心

张波 主治医师 武汉协和医院 骨科
发表于2018-01-15
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       张大夫,我骨质疏松痛的要命,怎么能让我疼痛快点缓解?武汉协和医院骨科张波

        张大夫,我都吃了一年多钙片了,为什么骨密度还在持续下降?

       张大夫,我骨质疏松药物什么时候可以停呢?

       张大夫,我已经在坚持治疗骨质疏松了,怎么我还是骨折了?

        ……

关于骨质疏松症,有太多的话题,第一期我们主要说骨质疏松症的危害性,第二期讲的骨质疏松症治疗的误区,今天张大夫想给大家科普一下关于骨质疏松规范化治疗,骨质疏松预防与治疗系列3:《治疗骨“松”需耐心,重建平衡最省心》,因为篇幅限制,无法介绍所有的治疗方案,这一期重点介绍骨质疏松症治疗与预防的最常见方法与药物,也将门诊患者最为关心,最常见的问题做一解答。

图01.jpg 

骨骼的钙储备就好比一个蓄水池

我们的骨骼长期处于一种动态平衡过程中,这个动态平衡包括新骨生成和破骨溶解两个环节。打一个简单的比喻,人体骨骼钙储备就好比一个装有“进水阀门”和“出水阀门”的蓄水池:外源性补充钙及矿物质原料通过“进水阀门”进入,钙盐矿化沉积入骨骼蓄水池;以此同时骨骼的破骨细胞不断将骨骼钙盐和矿物质溶解,通过“出水阀门”将钙质从骨骼蓄水池中逐渐流失。

图02.jpg

   人的一生中骨总量并不是恒定的,随着年龄变化呈现出一定的规律。在青少年时期,进水阀门大,出水阀门小,新骨骼生成速度大于骨骼破坏的速度,此时持续有钙质沉积入骨骼;青壮年时期,进水阀门与出水阀门的流量相当,成骨速度与破骨速度相当,骨骼蓄水池中钙含量维持动态平衡;一旦进入中老年期(尤其是女性进入绝经期),由于出现内分泌紊乱(女性失去雌激素对骨骼的保护作用),这种动态平衡就被打破,出水阀门流量大于进水阀门流量,骨骼溶解吸收速度大于骨骼新生重建速度,导致蓄水池中的钙质大量流失,导致蓄水池中的钙含量不断下降,最后导致蓄水池干涸,油尽灯枯。

因此,防治骨质疏松的基本策略是“开源节流”原则,重建新的平衡,一方面通过不断补充钙剂和活性维生素D(开源),另一方面通过抑制骨骼吸收药物,甚至促进新骨生成药物,堵住钙流失的“漏洞”(节流),使骨骼钙蓄水池达到一个动态新平衡,此时“补钙”就能达到事半功倍的效果。这就是为什么因此单纯的补充钙剂效果往往不太理想的原因,补充适量钙剂和维生素D同时,还要促进骨生成,同时也要阻止骨的流失,这样才能有效的控制骨质疏松症,同时骨密度的改善需要一个长期治疗过程,因此治疗过程中需要一定耐心。

骨质疏松症防治的措施

(一)调整生活方式 (1)建议摄入富含钙(虾皮,芝麻酱,紫菜,海带等)、低盐和适量蛋白质的均衡膳食,并每天摄入牛奶300 ml 或相当量的奶制品。(2)充足日照:建议上午11: 00到下午3:00间,尽可能多地暴露皮肤于阳光下晒15~30 min,每周两次,以促进体内维生素D的合成,尽量不涂抹防晒霜,但需注意避免强烈阳光照射,以防灼伤皮肤。(3)规律适度的运动:游泳或者在水里走路对骨质疏松的人来说最为合适,其他抗阻运动如举哑铃及慢走、慢跑、太极拳、瑜伽、舞蹈和兵乓球等都很适合骨质疏松患者,运动应循序渐进、持之以恒。(4)戒烟,限酒,避免过量饮用咖啡和碳酸饮料,尽量避免或少用影响骨代谢的药物。

(二)充足钙和维生素D摄入量  前面讲到,防治骨质疏松的基本策略是“开源节流”,其中“开源”最重要的部分就是保证充足的钙和维生素D摄入量。成人每日钙推荐摄入量为800mg,维生素D为400U/d;50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000~1200mg,65岁以上老年人推荐维生素D摄入量为600U/d,除去每日通过饮食约摄入元素钙400 mg,故尚需补充元素钙500~600mg/d,而用于骨质疏松症防治时,维生素D摄入量剂量可为800~1200U/d。补钙的原则是尽可能通过饮食摄入充足的钙,饮食中钙摄入不足时,可给予钙剂补充。补充钙剂需适量,超大剂量补充钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险,高钙血症和高钙尿症时应避免使用钙剂。补充维生素D制剂时应注意个体差异和安全性,定期监测血钙和尿钙浓度。

 

图03.jpg


(三)抗骨质疏松药物

骨质疏松症的治疗药物中,钙剂和维生素D只是基础用药,它们可以为骨的形成提供原料,但发生骨质疏松症后仅仅靠“开源”补钙和维生素D是远远不够的,还要“节流”堵漏。骨质疏松症药物可以通过减少骨骼的吸收,或者促进新骨的生成,或者其他机制实现“节流”堵漏效应,增加骨密度,改善骨质量,显著降低骨折的发生风险。对于已经确诊的骨质疏松症;或已经发生过椎体和髋部等部位脆性骨折者;或骨量减少但具有高骨折风险的患者除了补充钙剂,还需要联合抗骨质疏松症药物治。图04.jpg

如何选择骨质疏松药物?

    骨质疏松治疗有最新的治疗指南,对于广大医护人员应该能够很好理解,但是对于普通大众,很难读懂指南,本文主要是个人对于骨质疏松指南的解读,结合平时诊疗经验,对于骨质疏松药物治疗做一个推荐。事先声明,不带有任何倾向性和商业利益,仅仅是个人用药经验,很多药物我没有提到,并不代表哪些药物不好,只是我个人知识有限,希望大家理解。有一点需要强调,骨质疏松症需要到医院接受规范化个体化的治疗方案,其重中之重在于预防!

1)钙剂的选择  目前市面上钙剂种类繁杂,鱼目混珠,更有甚者打着补钙吆喝赚老人的钱。钙剂的选择应该遵循钙含量高,溶解度高,吸收率好,口感佳四个原则。由于补钙是一个长期的过程,因此在购买之前先要计算一下,看在同等剂量下哪种钙剂的价格更便宜一些,或者含有维生素D的钙剂等,即应选择“性能/价格比”较高一些的产品。例如碳酸钙含钙量高,副反应小,吸收率高,是目前最常用最经济的钙剂;而枸缘酸钙含钙量稍低,但水溶性较好,胃肠道不良反应小,且能减少肾结石的发生,适用于胃酸缺乏和有肾结石风险的患者,高钙血症和高钙尿症时应避免使用钙剂。补充钙剂需适量,超大剂量补充钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险。若无禁忌,建议口服碳酸钙D3片,每片钙含量为600mg和125U维生素D,每次1片,一天两次,每片价格不到1元钱,比什么美国钙片,英国钙片,日本钙片,汤臣倍健等等保健品都有效,也经济实惠。

2)维生素D的选择维生素D最主要(80-90%)、最天然、最经济的来源是充足日照。然而很多人出于防晒、美容的目的,舍弃了这种最易获得的来源。在骨质疏松症患者中,维生素D缺乏相当普遍且危害严重,不推荐成人一次大剂量普通维生素D的年储备给药方法(容易中毒),也不推荐成人常规使用活性维生素D制剂。对于老人、肝肾功不全的患者,由于活性维生素D不需要经过肝肾的转化即可利用,更加合适。不同患者需要补充何种类型的维生素D则需要听取专科医生的意见。使用期间需要定期复查血钙及尿钙以防止维生素D中毒。目前常用的活性维生素D有骨化三醇和阿法骨化醇,选择其中一种即可,每天花费大约在3-4元。

3)抗骨质疏松药物选择

骨质疏松症药物按作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物及传统中药(表1)。在选择抗骨质疏松药物选择之前,需要对患者做一个风险评估,这个风险评估可以参照《骨质疏松预防与治疗系列三》自评,最佳办法是到医院请专科医生给你做一个风险评估。

表1 防止<!--HAODF:8:guzhishusong-->骨质疏松<!--HAODF:/8:guzhishusong-->常见药物.jpg

对于评估骨折风险不高的骨质疏松症患者,首选广谱抗骨质疏松口服药物治疗(表2);

表2 阿仑膦酸钠类药物.jpg

 对于高骨折风险患者(如多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者、极重度骨质疏松)或口服药不能耐受、禁忌、依从性不高患者,可考虑使用注射制剂(表3,4)。

表3 唑来膦酸类药物.jpg

表4 甲状旁腺素类似物药物(特立帕肽).jpg

   如果有新发骨折伴疼痛的患者可考虑短期使用降钙素,降钙素类药物的突出特点是能明显缓解骨痛,对骨质疏松症及其骨折引起的骨痛有效(表5)。

 

表5 降钙素类药物.jpg

   围绝经期和绝经后女性,特别是有绝经相关症状(如潮热、出汗等)、泌尿生殖道萎缩症状,以及希望预防绝经后骨质疏松症的妇女如仅椎体骨折高风险,而髋部和非椎体骨折风险不高的患者,也可考虑选用雌激素或选择性雌激素受体调节剂(表6)

表6 绝经激素治疗类药物.jpg

    简而言之,一般骨质疏松症或者中度以下骨折风险患者(钙片+维生素D+阿仑膦酸钠);严重骨质疏松症或者高危骨折风险患者(钙片+维生素D+唑来膦酸或特立帕肽);骨质疏松骨折疼痛期(降钙素短期使用,疼痛缓解后改成上述两种方案)。

骨质疏松药物使用效果评估和疗程

如何判断吃药有效果?抗骨质疏松药物需要吃多久?这是很多骨质疏松症患者关心的问题。判断骨质疏松治疗效果,最直接的方法就是骨密度检测,而且建议监测应该在同一个医院,结果更具有可比性和重复性。用药后若骨密度稳定或增加,没有新发骨折骨折进展的表现就证明抗骨质疏松治疗成功,也就是说不好不坏也是一种成功,如果治疗后骨密度提升,那就更幸运了。有患者在服用抗骨质疏松药物期间,仍然发生一次脆性骨折,患者就会对治疗产生怀疑,这个并不能代表药物治疗失败,但是提示了该患者骨折风险高,此时就需考虑换药或评估继发性骨质疏松的病因;对于正在使用阿仑膦酸钠或者唑来膦酸药物的患者,治疗成功的目标是骨转换指标值维持在或低于绝经前妇女水平,这个需要到专业机构抽血化验。图06.jpg

骨质疏松药物疗程需要个体化定制,无论哪一种方案治疗应至少坚持1年,口服双膦酸盐治疗超过5年,静脉用双膦酸盐治疗超过3年,应对骨折风险进行评估,应该全面评估患者发生骨质疏松骨折的风险,如为低风险,可考虑停药;如骨折风险仍高,可以继续使用双膦酸盐或换用其他抗骨质疏松药物(如特立帕肽),特立帕肽疗程也不应超过两年。

图07.jpg

骨质疏松症的发生往往是一个漫长的过程,因此治疗骨质疏松症也不是一蹴而就,需要根据自身骨质疏松情况定制个体化的治疗方案,补钙和维生素D的同时联合抗骨质疏松药物治疗,同时需要有足够的耐心,坚持用药,重建骨骼新的平衡,这样才能实现骨质疏松症治疗的事半功倍效果,省心又省金。

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图09.jpg

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