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张长杰 三甲
张长杰 主任医师
湘雅二医院 康复科

痉挛的康复治疗

痉挛(spasticity)是上运动神经元病损后,由于脊髓和脑干反射亢进而出现的肌张力异常增高的症候群。

       痉挛治疗是综合性的,包括预防伤害性刺激、早期的预防体位、运动疗法和其他物理治疗法、药物、神经阻滞和手术等。
    (一) 减少加重痉挛的不当处理和刺激中南大学湘雅二医院康复科张长杰
    1.抗痉挛模式  脑外伤、脑卒中、脊髓损伤等患者从急性期开始即应采取良姿体位,对于严重脑外伤,去皮质强直者采取俯卧位,去脑强直者宜取半坐卧位,使异常增高的肌力得到抑制;早期进行斜板站立和负重练习,避免不当刺激,如刺激抓握反射和阳性支持反射。
    2.消除加重痉挛的危险因素  压疮、便秘或泌尿道感染等各种原因引起的疼痛(如合并骨折、嵌甲、关节疼痛),都可使痉挛加重。
    3.慎用某些抗抑郁药  用于抗抑郁的某些药物可对痉挛产生不良影响,加重痉挛,应慎用或不用。
(二) 物理治疗 
保持软组织的伸展性和适当的训练,控制不必要的肌肉活动和避免不适当用力,痉挛的发展将会得到有效的控制。常用方法包括:
    1.持续被动牵伸  每日进行关节活动范围的训练是处理痉挛的最基本的因素。关节活动应缓慢、稳定而达全范围。每日持续数小时的静力牵伸,可使亢进的反射降低。站立对髋关节屈肌、膝关节屈肌和踝关节屈肌是另一形势的静态牵伸,它可使早期的挛缩逆转和降低牵张反射的兴奋性。除良姿体位外(尽量不使用加重痉挛的仰卧位),应用充气夹板,使痉挛肢体得到持续缓慢的牵伸而暂时缓解。还可利用上、下肢夹板,矫形器做持续的静态肌肉牵伸,例如膝分离器、全下肢外展枕、 坐位下用分腿器(这种辅助具可用硬塑泡沫制作,简单实用),保持软组织长度,伸展痉挛的肌肉及维持功能位。踝-足矫形器可用于控制踝关节的痉挛性马蹄足畸形。
    2.放松疗法  对于全身性痉挛,放松是一种有效治疗手段。例如脑卒中或脑瘫患者,让其仰卧下屈髋屈膝,治疗师固定膝、踝并左右摇摆,在不同体位下使用巴氏球,多体位下被动旋转躯干等。
    3.抑制异常反射性模式  使用控制关键点等神经发育技术抑制异常反射性模式;通过日常活动训练(如坐 — 站,行走)使患者获得再适应和再学习的机会,如要求偏瘫患者使用双上肢促进身体从坐位站起:首先在坐位下身体保持平衡、对称和稳定,在一个高的座位上双手十字交叉相握并双上肢抬起,骨盆前倾,腿脚适当放置负重,反复进行坐-站训练,不仅使患者学习掌握肌肉活动的时间,由于坐位升高减少了使用伸肌的力量,使其容易站起,并有助于抑制下肢屈曲异常模式,从而抑制了痉挛。此外,鼓励非卧床患者参加某种形式的功能活动如散步、游泳、踏车练习等有助于减少肌肉僵直,同时也可以作为有效的抗痉挛治疗。
4.其它物理治疗  许多物理因子均可使肌张力得到不同程度上的暂时降低,从而缓解痉挛。包括:
(1) 冷疗法:如冰敷、冰水浸泡,将屈曲痉挛的手放在冰水中浸泡5 ~ 10s后取出,反复多次后手指即可比较容易的被动松开。
(2) 电刺激疗法:痉挛肌及其对抗肌的交替电刺激疗法(Hufschmidt电疗法)利用交互抑制和高尔基腱器兴奋引起抑制以对抗痉挛。另外还有脊髓通电疗法,痉挛肌电刺激疗法,直肠电极植入电刺激法。
(3) 温热疗法:各种传导热(砂、泥、盐),辐射热(红外线),内生热(微波、超短波)。
(4) 温水浴:患者在具有一定水温的游泳池或Hubbard槽中治疗,利用温度的作用和进行被动关节活动,也能缓解痉挛。
(三) 药物治疗
    1.口服药
    (1) 巴氯芬 ( Baclofen ) :一种肌肉松弛剂,脊髓内突触传递强有力的阻滞剂,同时作用于单突触和多突触反射而达到缓解痉挛的目的。该药对脊髓性痉挛有效,对脑损伤痉挛几乎无效。应用时从小剂量开始,每次5 ~ 10mg,每日2次,每3日增加5mg,直到痉挛缓解为止,通常每日最大量可达80mg。
(2) 丹曲林 ( Dantrolene ) :肌肉松弛剂,是目前使用作用于骨骼肌而非脊髓的唯一抗痉挛药。因作用于外周,合并使用中枢性用药,可适用于各种痉挛。 初始治疗的常用剂量为每日25mg,每两星期增加25mg,最大剂量为每次100mg,每天4次,6周无效应停药。
(3) 替扎尼定 ( Tizanidine ) :咪唑衍生物是相对选择性肾上腺素受体激动剂,有脊髓和脊髓上的降低张力和抑痛作用。该药临床疗效类似巴氯芬和安定,但比巴氯芬较少无力,比安定较少镇静,耐受性更好。通常从每天睡前2 ~ 4mg开始治疗,每隔2 ~ 4d增加1次日剂量,最大剂量为每日36mg,一天3次或4次,对主要为夜间痉挛所困扰的患者,夜间1 ~ 2次剂量治疗效果可能最佳。
(4)乙哌立松(Eperisone):商品名:妙纳(Myonal);属中枢性肌松弛剂,主要对α系、γ-系有抑制作用,并抑制脊髓、脑干等中枢内多突触反射及单突触反射。对中枢性肌痉挛早期用药效果较好。
(5) 其它口服药:安定、复方氯唑沙宗、吩噻嗪类(氯丙嗪等)等中枢神经抑制剂,也可能降低过高的肌张力。
    2.局部注射药  主要用于缓解靶肌肉或小肌群痉挛。这种方法使药物集中在关键肌肉,减少了全身副作用。
(1) 肌肉注射:目前最常用的是肉毒毒素。其中A形肉毒梭菌毒素 (botulinum toxin A, BTXA ) 是一种较强的肌肉松弛剂,肌肉注射后在局部肌肉内弥散,与神经肌肉接头的胆碱能受体结合,阻滞神经突触乙酰胆碱的释放,从而缓解肌肉的痉挛。
靶肌肉的选择应根据异常运动模式、收缩肌和拮抗肌的张力及其平衡对关节畸形的影响、对功能的影响等综合因素确定,必要时可实施诊断性神经阻滞术,这也是制订临床治疗方案的依据。注射方法:根据体重和靶肌的需要剂量用生理盐水稀释BTX A制剂。稀释后用1ml 针管抽取,选用适当长度针头,在皮肤常规消毒后直接向靶肌注射,注射点主要在肌肉运动点。深层靶肌最好有肌电图检测定位,按照制剂的说明书、参考痉挛严重程度及个体状况计算临床治疗剂量。一般在注射后2 ~ 10 d出现药物的有效作用,药效可维持3 ~ 4 个月或更长时间。以后则根据需要再注射。
(2) 鞘内注射:常用巴氯芬。对常规口服药物反应不良或不能耐受的患者,或其他物理疗法如电刺激等不起作用的难治性痉挛,以及严重痉挛伴剧烈疼痛的患者可考虑鞘内注射,所需剂量仅为口服用药的1%。主要副作用是药物过量可导致呼吸抑制。最近人们使用巴氯芬泵,有控制地向鞘内注药。脊髓损伤后的严重痉挛应用此法效果良好。这种方法可逆、无破坏、可随时调整,非常适合那些既要控制痉挛,又要保留残留的运动或感觉功能的不完全性瘫痪的患者。
(3) 神经或运动点阻滞:应用酒精,酚或局麻药进行神经阻滞,所产生的影响持续时间长。
    (四) 手术治疗
当痉挛不能用药物和其他方法缓解时,可考虑用手术治疗。通过破坏神经通路某些部分,而达到缓解痉挛的目的。包括神经切断、高选择性脊神经根切断、脊髓部分切断、肌腱切断或肌腱延长。

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