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张重阳 三甲
张重阳 主任医师
沧州中西医结合医院 微创及肛肠外科

腹腔镜结直肠癌手术面面观

 结直肠癌是最常见的消化道肿瘤之一,发病率在男性中居第 4 位,在女性中居第 3 位,其发病率和病死率仍呈上升趋势,治疗是以手术为主的综合治疗,目前尚无其他方法达到或超过手术的疗效,近年来,肿瘤外科手术多遵循不降低疗效的前提下尽量减小手术范围、减少创伤并最大程度保留功能的原则。微创外科和移植外科是 21 世纪发展的主流,微创伤手术是目前肿瘤外科治疗的热点之一。1992 年Kockerling 首次成功运用腹腔镜完成第一例直肠癌根治术,我国 1993 年由郑民华等完成了国内首例腹腔镜乙状结肠癌根治术,当时对使用腹腔镜治疗结直肠癌存在一定的争议,如腹腔镜的安全性、气腹造成肿瘤细胞种植转移等。经过20余年的发展,腹腔镜结直肠恶性肿瘤手术治疗的可行性、安全性、肿瘤根治性及近、远期疗效正得到越来越多的临床研究结果证实,手术技术在实践和推广中也不断得到完善和发展。2005 年美国直肠癌治疗临床指南明确指出,运用腔镜技术作直肠切除已经确立并且是可行的。中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组和中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组于 2006 年联合制定了《腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南》,并于 2008 年修订。卫生部也于《结直肠癌诊疗规范( 2010 年版) 》中肯定了腹腔镜结直肠癌根治手术的地位。通过二十余年的应用研究,腹腔镜结直肠癌根治术成为继腹腔镜胆囊切除术后的又一个标准术式,大大推动了腹腔镜外科的发展。本文就腹腔镜结直肠癌手术作一简单总结。河北省沧州中西医结合医院微创及肛肠外科张重阳

一、手术的根治性及远期疗效

一般认为病灶的切除与淋巴结清扫是结直肠癌手术是否根治的主要因素。腹腔镜结肠手术时的放大作用使系膜根部高位血管结扎更加精确,直肠手术时则完全在直视下行较深的骶前间隙解剖,严格按照全直肠系膜切除的手术原则操作,完全可以达到和开腹手术同样的效果。Lacy 等的前瞻性随机临床研究发现,在Ⅰ、Ⅱ期结肠直肠癌患者中,腹腔镜手术组与传统开腹手术组间的近、远期情况差异无统计学意义;而Ⅲ期患者中,腹腔镜手术组的术后 5 年生存率或无瘤生存率则显著高于传统开腹手术组。2007 年末,英国 CLASICC 研究组关于腹腔镜与开腹结直肠癌手术远期疗效多中心 RCT 结果发表:其所包括的直肠癌亚组,由 253 例腹腔镜组和 128 例开腹组患者组成。两组阳性切缘率和淋巴结数目相似;接受腹腔镜低位前切除术的患者环周切缘阳性率略高,但其差异尚未达到统计学意义;两组的手术死亡率、并发症发生率和生命质量评分亦相似。该试验后续 3 年的更新数据显示,腹腔镜组和开腹组的肿瘤学及远期生命质量结果相当。El-Gazzaz 等报告729 例( 腹腔镜组 243 例,开腹组 486 例) 随机对照试验结果,发现腹腔镜手术比开腹手术获得淋巴结数目的差异无统计学意义。以上研究结果表明,腹腔镜结肠癌手术可以取得和常规开腹手术类似的远期疗效,甚至有些数据提示腹腔镜结肠癌的远期疗效更好。

二、什么是TME

全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME) 也叫直肠周围系膜切除术。以前的观点认为直肠是没有系膜的,随后的研究发现直肠系膜是存在的。直肠系膜是指直肠侧后壁由脏层筋膜包裹的内含动脉、静脉、淋巴组织及结缔组织的结构,后方与直肠骶骨筋膜( Waldeyer 筋膜) 相邻,间隙有明显疏松的分界。Heald 在 1980 年首次提出全直肠系膜切除术,当时未被人们重视。随着较多临床实践的开展,TME 术被证实是安全可行的,渐渐被人们接受。TME 术实际就是切除了第一站的淋巴结,使得直肠癌保肛手术肿瘤的复发率大大降低。TME 术可以被认为是直肠癌治疗的一个里程碑。与开腹手术相比,由于腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野,清晰显露骶前的解剖层面,因此对盆筋膜脏壁二层之间疏松组织间隙的判断和入路的选择更为准确;而应用超声刀沿盆筋膜间隙进行锐性解剖能更完整地切除含脏层盆筋膜的直肠系膜,即最大程度地确保直肠系膜的完整性。上述优势往往是传统开腹低位直肠手术所不足的。在这些优势的辅助下,手术者能够更好地实施 TME,遵守直肠癌手术的肿瘤根治原则。

三、保肛问题

在确保肿瘤根治的前提下提高低位直肠癌患者术后生

活质量是每个外科医生应尽的义务。低位直肠癌的治疗已从以往的单一以切除肿瘤、提高远期生存率为标准,发展

到目前的在确保肿瘤根治的基础上保留完整的肛门功能,

排尿功能及性功能,提高术后生活质量,肿瘤的浸润与转移方式很大程度上决定着低位直肠癌患者能否接受保肛手术。研究证实,直肠癌沿肠管纵行转移很少超过2cm,对于 Duke

A 期到 Duke C 期的超低位直肠癌患者,下切缘的肠管长度

2 cm 已足够,并不影响肿瘤的复发率及患者的生存率。日

本的 Hideki 等甚至提出分化好的肿瘤远端肠管切除1 cm 就足够。传统手术,由于骨盆狭小,术者很难分离至骨盆低位,对于超低位直肠癌( 肿瘤下界距肛缘 4 ~6 cm) 的患者能往往实施麦式手术(肛门切除,腹壁造瘘),腹腔镜的局部放大作用及精细的器械很容易分离至骨盆低位,使传统手术不能保肛的患者看到了希望。

四、对应激反应和机体免疫的影响

手术打击会影响机体术后的免疫功能,而且手术创伤的大小似乎与免疫功能受影响的程度密切相关。腹腔镜手术不仅微创,而且降低了对机体免疫功能的影响。李永双等通过比较分析腹腔镜和开腹结肠癌手术前后患者外周血内皮素( ET) 、一氧化氮( NO) 、血清白细胞介素-6( IL-6) 和 C 反应蛋白( cRP) 发现腹腔镜手术组应激反应明显低于开腹手术组。免疫力的最小损伤使得自身抗肿瘤能力得以最大程度的保护,同时患者得以快速康复,为尽早开展化疗等综合治疗提供了可能。这一点对于肿瘤患者具有重要意义。

五、微创性

腹腔镜结直肠癌手术微创性主要体现在切口小、出血少、对组织骚扰小等方面。利用超声刀锐性分离时确切的止血效果,能量准确聚焦的特性,以及无遮挡深入盆腔有限空间的操作特点,既保证了干净的术野,同时也避免了盲目的解剖以及周围组织的热损伤,将手术对泌尿生殖功能的影响程度降到最低。夏杰等的研究显示腹腔镜组在切口长度、术中出血量、术后住院时间、肛门排气时间方面优于开腹。术后胃肠功能的快速恢复是腹腔镜手术的主要优势之一。腹腔镜直肠癌手术后患者一般3~5天胃肠功能恢复,术后3~6天逐渐恢复正常饮食,住院时间和恢复进食时间腹腔镜手术明显优于开腹手术。Park等报道的210例腹腔镜和开腹直肠癌经括约肌间切除的患者中,术后平均排气时间分别为2.6天和3.2天,新辅助治疗后腹腔镜和开腹的术后中位排气时间38.5h和60h,恢复到正常饮食的中位时间分别为85h和93h,腹腔镜组均优于开腹组。

总结,目前,结直肠癌手术已属于微创时代,腹腔镜结直肠癌手术是当前微创手术的主流,微创手术已进入以机器人手术、单孔腹腔镜、自然腔道内镜外科手术等新技术时代。当前,科学技术的发展日新月异,3-D技术、各种成像系统、微型设备及数字信息化等飞速发展,使腹腔镜设备和技术日益提高,腹腔镜手术的安全性、便捷性、微创性和美观性将会进一步提高。

科室简介:外科五病区分微创和肛肠两个专业组,是沧州唯一能独立开展腹腔镜结直肠癌手术的科室,至今已完成腹腔镜结直肠癌根治术80余例。

真诚赞赏,手留余香
张重阳
张重阳 主任医师
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