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原创 肺结核的诊断治疗和认知的误区

张从军 副主任医师 蚌埠市传染病医院 肺科
2017-02-07 546人已读
张从军 副主任医师
蚌埠市传染病医院

蚌埠市传染病医院 张从军
由于人口流动频繁、老龄化社会进程加快、免疫受损人群增多以及结核菌耐药率上升,肺结核这一古老的传染病在经济迅速发展的现代社会仍然是多发病、常见病, 其发病率、致残率及病死率仍居各种传染病之首。由于临床表现不典型,基础疾病的混淆以及防治人员知识更新不够,使肺结核诊断治疗上存在诸多误区,导致漏诊、误诊、过诊及抗结核药物的不合理应用和滥用。
诊治误区 1、咳嗽症状被误认为是感冒或支气管炎 肺结核最常见的症状是咳嗽,而咳嗽这个症状刚好也是感冒的症状,有些患者有慢性支气管炎,或者吸烟,平时经常咳嗽,所以对咳嗽习以为常,认为咳嗽是“很正常”的,根本不知道肺结核甚至肺癌已经悄然偷袭了。这就是普通百姓最容易耽误就诊,许多人选择自服感冒消炎药或到一些没有肺结核检测手段的医疗单位进行抗炎等对症治疗,延误了肺结核的早期发现和治疗。所以,咳嗽咳痰3周以上或者原有咳嗽加重,应该至正规医疗机构就诊排除结核可能。
误当作陈旧性肺结核 若胸片有异常,应到肺科专科医院进一步详细检查,切忌草率下结论“陈旧性肺结核”。是否“陈旧”需经过一系列检查,比如PPD皮试、血沉、痰结核菌、胸部CT等,并结合病史才能确定。
在肺结核诊断和治疗过程中X线检查比痰菌检查重要
在人们的传统观念中,诊断肺结核和判断疗效的主要方法是进行X线检查,其实这是一种错误的观点。首先在肺结核的诊断上单纯依靠X线影像进行诊断,误诊率是相当高的,国外专家曾做过研究,同一张胸片在不同专家之间诊断和在一个专家不同时间诊断的不一致率大约在30%左右。目前认为,痰菌检查是诊断肺结核的 金指标。另外,现在结核病的化疗是杀菌治疗,病人服药以后,体内的结核菌迅速被杀死,最灵敏的观察指标就是痰菌检查出现阴转,而X线表现是病灶坏死组织的 修复过程,要晚于杀菌过程,因此远没有痰菌检查灵敏。我们经常观察到,病人完成疗程停药以后,病变还在继续吸收就是这个道理。因此,痰结核菌检查在肺结核诊断和治疗中比X线检查重要得多。 4、肺结核病人必须住院治疗 大多数肺结核患者可以在不住院的条件下治愈,在家庭治疗对社会和家庭传染的威胁并不大于住院治疗者,因此,只是对少数危急、重症肺结核患者,疑难病人,伴有严重合并症或并发症的肺结核患者,以及抗结核药物过敏或有严重不良反应的患者,可采取住院治疗。患者出院后,应转至结防机构继续实施严格的治疗管理,直至疗程结束。
5 、静脉点滴比口服给药效果好
许多患者都有“静脉点滴比口服给药效果好”这样的错误观念,其实肺结核患者的用药首选方式应是口服用药。口服治疗具有方便、经济、有效、不良反应少等优点,而且口服用抗结核药物的体内血药浓度完全可以达到治疗的要求,除链霉素、卡那霉素和卷曲霉素等必须肌肉注射以及不能口服用药的病人外,均可以口服用药。
新药、价格高的药比老药、价格便宜的药好
自上世纪四十年代发现链霉素对结核病治疗有效以后,陆续发现了一系列抗结核药物,使结核病治疗进入了化疗时代。由于人们通过其他抗菌素的使用得出了一个观 念,就是越新的价格越高的药就是好药。其实在结核病的治疗中不完全是这样的,世界卫生组织在2008年出版的《耐药结核病规划管理指南》中将抗结核药物分 成五组,要求优先使用的仍然是第一组一线口服抗结核药物,包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺。因为一线口服抗结核药物在所有抗结核药物中仍然是药效最强,耐受性最佳,除非经过药物敏感性试验证明对一线药物中的某药产生耐药性,否则就应该使用。在没有药敏结果的前提下随意加用二线药,不仅是增加患者经 济负担,还容易形成新的耐药。因此,在结核病的治疗方面不是“新药、价格高的药比老药、价格便宜的药好”,要视具体情况而定,制定科学合理的化疗方案,与新旧和价格没有关系。
免费发的药物不是好药 肺结核作为法定传染性疾病,不仅仅是公共卫生问题也是严重的社会问题。为了有效控制结核病,目前我国政府免费为活动性肺结核患者提供统一的抗结核药物。但是很多人甚至包括部分医务人员在内,都有“没有免费的午餐”,“便宜没好货”的想法,对于免费药物治疗肺结核的效果存在疑虑,导致即使经济条件不好的部分患者也自费治疗,这样的话,许多患者因经济问题放弃全程治疗,更加重了结核病防控工作的难度。事实上政府实施的 免费治疗的治疗方案是由医学专家制定,所提供的药物也是通过政府招标采购的,有严格的出厂检验手续和监督机制,由各级结核病防治机构统一进行管理和发放, 药物的质量和效果是有保证的。
每日服药比隔日服药效果好
应该说隔日服药即间歇服药与每日服药效果相同。因为研究发现结核菌与抗结核药物接触一定时间以后,均不同程度的出现若干时间的生长繁殖缓慢或停止生长繁殖,这个间隔被称为延缓生长期,在延缓生长期间,任何抗结核药物是无效的,即使每日给药也不增加疗效。因此,采取隔日服药的方法,避开延缓生长期,可以达 到与每日服药相同的治疗效果,而且被临床研究所证实。隔日服药的优点是减少用药次数,便于病人规律用药,一般来说副反应与每日服药接近。
抗结核药物分次服用比顿服效果好
顿服药是指将抗结核药物一天的剂量集中一次服用,分次服用顾名思义就是将一天的剂量分几次服用。研究表明,抗结核药物的杀菌作用取决于短时间内的药物高峰 血浓度,血浓度的峰值越高,接触结核菌的时间越长,杀菌或抑菌效果越好。如果一日的剂量一次服用则可以达到高峰血浓度,而分次服用只是维持一个较低的血浓 度,因此顿服的效果要明显优于分次服用。而且,顿服的方法除能提高疗效以外,还具有服药次数减少,不良反应发生率低的优点,对提高病人坚持规律服药可以起到促进作用。
用药控制无症状了就等于治愈了,即可停药。
有些患者服用抗结核药物1-2个月后,咳嗽咳痰等症状缓解或者减轻,此时,患者最易掉以轻心,麻痹思想抬头,误认为治愈而不规律用药,甚至停药,从而造成结核反复,导致结核复治、难治。其实结核菌是很顽固很难杀灭的一种细菌,服1-2个月的药只是把它们大部分杀死,结核菌是相当顽固的一种细菌,尽管在用药2个月左右,大部分敏感菌可被杀灭,但少量非敏感菌可能依然存活,完全有可能死灰复燃,所以结核病患者应坚持完成整个治疗过程,必须至少服药治疗6个月,然后由结核病专科医生根据患者的病症、痰结核菌检查、放射学检查等结果评估是停药还是延长疗程(严重情况需延长),以达到治愈和减少复发的目的。
抗结核治疗过程中,如出现副作用应立即停药或换药。
医生一旦为病人确定了治疗方案,病人自己就不应轻易中断治疗或改变治疗方案,否则可能导致治疗失败,还可能增加耐药结核的产生。患者在治疗过程中出现了某 些不良反应,应向医生寻求帮助。医生会帮助患者判断这些不良反应是否是抗结核药的副作用。如果是药物的副作用,应判断相关指标是否达到停药标准。不够停药标准的,只需对症处理即可。如果经过上述对症处理后副作用仍继续加重或已达到停药标准的才需停药或换药。
肺结核病人会自己坚持服药,无须管理
肺结核治疗的疗程很长,初治病人至少需要6个月时间,而复治病人则至少8个月以上。在这么长的时间里,大多数患者在用药一段时间后,症状会明显减轻或消失,因此有的患者自认为已经治愈而停药,还有一些患者服用抗结核药物会出现不良反应而无法坚持服用而停药,另外也有的患者因为工作忙等其他原因在治疗过程中出现漏服药现象,出现间断甚至中断用药。有研究表明,在没有管理的状态下,肺结核病人的治愈率仅40%左右,因此,世界卫生组织提出了现代结核病控制策略(DOTS),策略的核心内容就是对病人实施全程督导管理,即病人的每次服药都要在医生或者家庭督导员的面视下进行。
13、患了结核病要“忌口”
有很多病人,甚至是一些医务人员都认为,结核病患者要“忌口”,不能吃海鲜、公鸡、鲤鱼、牛奶、鸡蛋、牛肉等。也经常有患者咨询医生:我应该吃什么,不应该吃什么?实际上除应避免食用刺激性食物(如太辣、太咸的菜),戒烟戒酒,避免引起咳嗽加重外,结核病患者并不需要太多“忌口”,鸡、鸭、鱼、肉、蛋、海 货、蔬菜、水果等均可食用。当然,有一些饮食的确对肺结核患者有不利的影响。比如吃热性或大补的药物或食物,因此,如果病人实在想补,也一定要咨询中医医生,问清能吃什么。
相信偏方快速治愈结核病,停用抗结核药
很多患者特别是农村患者得了肺结核后,在专科医院或疾控部门开服了抗结核药物,吃了1-2个月甚至有的只服用几天,自觉症状没多大改善或者部分患者反而出现更加严重的肺部症状以及严重的服药副反应,于是相信所谓的民间验方能在短时间内治愈肺结核,于是停用抗结核的西药,这种做法也是错误的,某些民间偏方对治疗肺结核的确有一定的疗效,但不可能短时间内达到治愈结核病的效果,抗结核的西药才是治病的关键,还是应该在规则服用抗结核药的同时适当选择辅助治疗,而不是一味的相信偏方。
结核病一旦复发,只需服用上次治疗用药即可。
有的人结核病复发了,就自己到药店买点以前用过的药吃上。这种做法是错误的。因为经过治疗,病人病灶中存在的结核菌可能对所用过的药物产生了耐药性,此时 再服用前一次的用药,治疗效果会大打折扣。因此结核复发后病人应该到结核专科医生处就诊,医生在综合分析后,会为病人确定新的治疗方案,必要时可根据药敏结果选择治疗方案。
结核病患者康复后,就不会再得结核病了
不少人认为,结核病患者康复后,就有了终身免疫,从此不会再得结核病了。这种观点也是不对的。结核病患者经正规治疗停药后,体内仍可能有极少量所谓的休眠 菌或持存菌潜伏下来,也可能再次接触新的结核菌株。一旦机体免疫力明显或长期下降,这些细菌就会“复苏”,慢慢生长繁殖,当菌量增多到一定数量后,结核病 就会复发。因此,结核病人康复后,保持健康的生活方式,合理膳食,锻炼身体,避免受凉才是防止结核病复发的关键。
认知误区
乐观型
结核病好治,不会危及生命
结核病中最常见的是肺结核,过去又称为“肺痨”。 在上世纪中叶,抗生素得到广泛应用,遏制了结核病残害人类的魔手,大大降低结核病患者的死亡率,使人们长舒了一口气,不再谈“痨”气变了。于是在人们意识中形成了“结核病好治”的印象。有些年轻患者在得知自己的病情时,第一反应是问“现在医学发展了,得了肺结核应该不会有(生命)危险吧?”结核病作为一种慢性传染病,大部分的涂阳结核患者治疗6个月后可基本治愈。但是,一些重症结核病或者耐药结核病患者的治疗仍然有一定难度,严重时可以危及生命。20世纪80年代以来,由于抗生素的滥用以及治疗不规范,使大批结核病患者产生耐药现象。耐药、耐多药的病人治疗上还是存在一定的难度。据统计,耐药结核病患者约占首次治疗者总数的28%—41%。这就给人们敲响了警钟。这是一种非常令人忧虑的局面。近年,世卫组织又发现“超级耐药”现象,患者在多耐药基础上,对奎诺酮、氨基糖甙类产生耐药性。
“穷人”生的病,现代社会肺结核已很少见了。
过去人们普遍认为,结核病是穷病,只在贫穷的农村发生。绝大多数民众乃至不少的政府官员、医务人员都盲目认为,结核病已成为历史,结核病已远离了我们这个社会,即使患了结核病也是“防有办法,治有措施”,这种麻痹和盲目乐观的思想极为严重。近十年来,城市结核病人数量猛增,主要原因是由于环境质量日趋恶化,人们日常生活必需的水、空气、食品等都受到了工业污染,人们的抵抗能力下降了,由空气传播的结核病有死灰复燃之势。局部地区甚至出现了城市结核传播快于农村的反常现象。其次由于城市肝炎和艾滋病的发病率、带毒者人数急剧上升,肝炎并发结核,艾滋病并发结核已成为一种新的感染方式,也给结核病的发病带来了可搭载之顺车。
小时候打过卡介苗,一生不怕结核病 有人认为,小时候自己打过卡介苗,对结核病有抵抗力。实际上,卡介苗是上个世纪20年代发明的结核病疫苗,经过几十年,如今的病菌基因有所变异,卡介苗的 “防御”能力已现疲态。它对儿童结核性脑膜炎和血源播散的预防还是有效的,可以减轻结核病的严重程度,但接种的孩子,在接触痰菌阳性的患者后,保护率也只有80%,另外,卡介苗对成年人的防护效果不佳,医学界正在着手研发新的替代疫苗。所以,接种了卡介苗,并不等于进了“保险箱”。
悲观型
结核病是传染病,都有传染性,接触过结核病患者就会得结核病
人们普遍认为,结核病是传染病,都有传染性,这种观点比较片面。由于结核菌主要通过呼吸道经空气传播,故只有排菌的肺结核患者才具有传染性,肺外结核病(如骨结核、淋巴结核)患者并没有传染性。即使是排菌的肺结核患者,在接受抗结核治疗2~4周后,痰内结核菌迅速减少,细菌的活力也会减弱,对周围人群也基本没有传染性。健康人受到结核菌感染后,不一定发生结核病,是 否发生结核病,主要受感染结核菌数量和毒力的大小以及身体抵抗力高低的影响。在结核菌感染的人群中,一生发生结核病的机会是5—10%。密切接触传染性肺结核患者的,可以预防用药或观察,养成和保持良好的生活卫生习惯,不必过于担惊受怕。 2、结核病可以遗传 结核病是一种慢性传染性疾病,而不是遗传性疾病。有的家庭同时有几个或几代结核病人,很多人即认为结核病可以遗传,其实主要是由于家庭中存在传染性肺结核病人相互传染的结果,而不是遗传。
学生患肺结核病必须休学治疗
学生患肺结核以后,不一定要必须休学治疗,要根据病人的具体情况决定。对此卫生部和教育部有明确的规定,即“对确诊的传染性肺结核人要实行休学,在家隔离治疗,由家庭所在地结核病防治机构负责病人的治疗和管理,传染性消失后、凭结核病防治机构的诊断证明方可复学;非传染性病人在治疗 期间可以继续上学,其治疗由当地结核病防治机构负责,或在当地结核病防治机构的指导下,由校医负责,执行监督化疗,确保规则用药”。当然,对于病情严重或有并发症身体状况较差的学生,即使没有传染性,也应休学治疗。
把结核当作不治之症
很多人不能正确对待肺结核病,一旦自己或家人患上,就谈“痨”色变,悲观心理由此产生,甚至很多人因无法承受自身和社会对结核病认识不足所带来的心理问题而选择自杀,其实只要你和医生很好配合,坚持规律用药,除非耐药或不能耐受药物副反应者,90%以上的肺结核病人是可以治愈的,但是涂阳肺结核如不治疗5年内50%死亡。
结核菌素皮肤试验阳性,就是结核病
结核菌素试验(PPD皮试)主要用于结核菌感染的流行病学调查、结核病的辅助诊断,以及检测卡介苗接种是否成功等。许多人错误地认为,PPD皮试阳性就是患了结核病。实际上下列4种情况均可出现PPD皮试阳性:①曾经感染过结核菌但未发病;②曾经患过结核病;③接种过卡介苗;④目前正在患结核病。具体是哪种情况,需由专业医生仔细辨

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