首页 我的

原创 老龄社会,要重视腰椎退行性病变!

张道坤 主治医师 山东省医学科学院附属医院 骨外科
2017-02-07 3283人已读
张道坤 主治医师
山东省医学科学院附属医院

作者:山东省医学科学院附属医院 张道坤

一、引言山东省医学科学院附属医院骨外科张道坤

所谓退行性变,就是随着年龄的增长,人体的细胞、组织、器官所发生的一种异常改变。人的生长发育要经历从幼年到成年再到老年的过程,一般在20岁左右发育成熟。这时,人体各个零部件(组织、器官等)也都发育成熟,然后随着年龄的增长或者负荷过重,它们就会一步步走向衰老。随着人民生活水平提高和寿命延长,腰椎、颈椎、膝关节、肩关节等骨骼系统的退行性变严重影响生活质量。腰椎是人体的重要支撑系统,也是容易发生退变的部位。

二、啥是腰椎退行性变

腰椎退行性病变是指包括腰椎间盘、终板软骨、椎周韧带、骨组织及肌肉筋膜软组织相互影响、综合退变而导致的系列疾病。临床主要有退行性腰椎间盘突出、退行性腰椎滑脱(腰椎不稳)、腰椎管狭窄症、退行性腰椎侧弯等。这四类疾病往往随着病程进展,同时存在,随着退变速度的加快和机能的减退,病情发展越重。比如说腰椎间盘突出压迫神经根疼痛可导致躯体姿势代偿改变,长期躯体姿势改变又加速椎周韧带退变,进一步导致腰椎滑脱不稳,长期腰椎不稳以及代偿姿势异常可以加重腰椎管狭窄等。

三、退行性腰椎间盘突出

退行性腰椎间盘突出(腰突症)是一种临床常见病,目前我国体力劳动者中有15%-20%的人及大部分办公白领,长时间开车的人患有此病。也是患者以腰腿痛症状就诊最常见的治病原因。腰突症主要发病机理是因为腰椎间盘组织(髓核、纤维环)及软骨板,有不同程度的退行性改变后,在外力因素的作用下,椎间盘的纤维环破裂,髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内,导致相邻的窦椎神经或神经根单独受压或同时受压引起的腰痛或腿痛,或同时腰腿痛,及一侧下肢或双下肢麻木等一系列临床症状。很多患者往往仅仅伴有下肢疼痛麻木症状就诊,而他的病根却可能实在腰上。引起下肢痛的原因有很多,需要专业的医生就诊和判断。

典型的腰突症表现是腰痛伴下肢放射痛,从臀部疼痛一直放射到脚底。腰椎间盘突出不同间隙的突出导致的肢体疼痛麻木症状不同,比如:

(1)L3-4间隙的间盘突出,多压迫L4神经根,引起L4神经所支配区域的感觉运动变化,特征性的疼痛部位为大腿前外侧,特征性的感觉麻木区为小腿前内侧等,伸膝无力等。   

(2)L4-5间隙的椎间盘突出,大压迫L5神经根,引起L5神经所支配区域的感觉运动变化,特征性的疼痛部位小腿后外侧,麻木部位在小腿偏外侧或足背内侧、踇趾。很多患者常感觉大脚趾麻木,就是这个原因。踇趾背伸无力等。

(3)L5-S1间隙间盘突出多压迫S1神经根,特征性疼痛部位足外侧,麻木足外侧,跖屈无力等。

四、退行性腰椎滑脱(腰椎不稳)

特指因为腰椎周围韧带退变,椎弓根崩解等导致的椎体前移,一般发生在40岁以上患者,多发生在L4-L5节段,女性的发病率是男性的4-6倍。切除卵巢或绝经后的女性发病率更高。

腰椎滑脱根据滑脱程度可分为V型,I型<25%或10毫米,II型25-50%,III型50-75%,IV型75-100%,V型为完全脱位。该病变早期往往无明显腰部临床症状,一旦出现下肢症状,往往合并严重椎管狭窄等,需行开放手术治疗,创伤较大。单纯的轻度滑脱(I-II度)患者症状隐匿,往往到了合并椎管狭窄或其他并发症状才来就诊。

曾经收治一名女性患者,因为腰椎滑脱和腰椎不稳长期未得到确诊,亦无腰部症状。后来出现左上肢麻木前来就诊,诊断为颈椎病,行脊柱全长片检查发现该患者严重的腰椎滑脱,胸椎、颈椎因代偿姿势而曲度严重改变,如同“旗杆”一样,直到引起颈椎神经压迫症状才就诊。

五、退变性腰椎管狭窄

多数(约60%)的腰椎管狭窄患者是因腰椎退变因素引起,包括腰椎管骨性狭窄和纤维性狭窄两类。影像学上,一般患者椎管前后矢状经<13毫米即可诊断腰椎管狭窄,<10毫米即为重度狭窄或绝对狭窄。具体诊断需结合临床症状。腰椎管狭窄主要的症状是间歇性跛行,表现为一次走路到几百米后出现下肢疼痛无力,需要坐下或俯身(弯腰)休息20分钟左右,即可症状消失,可以继续行走。一般来说走路500米或30分钟出现该症状就考虑有椎管狭窄情况,如走路200米以内就有此症状,腰椎管狭窄可能较重。


腰椎管狭窄患者出现间歇性跛行症状可能与马尾或神经根受刺激或压迫有关。椎管前后径缩小, 因为站立行走时,腰椎过伸,腰椎椎间隙前部增宽,后方变窄常使腰椎间盘及纤维环向椎管内突出,使椎管进一步变窄,刺激或压迫神经根。下肢血管病变导致骨骼肌供血不足也能引起间歇性跛行,故间歇性跛行又分为神经性间歇性跛行和血管性间歇性跛行两大类,腰椎管狭窄导致的神经源性间歇性跛行症状需与血管病变,比如雷诺综合征导致的血管源性下肢跛行症状鉴别。血管源性下肢跛行一般需站立状态短暂休息即可缓解,不需要坐下或俯身子,一般5分钟左右。很多老年人可能有这个体会,到超市喜欢扶着购物车走路,有些老太太干脆出门就推着个小车走路,因为在这种弯腰状态下,可以延长步行距离,而在习惯弯腰行走后,由于身体失去平衡,上身前倾,需要有个支撑,所以此症状又称为“购物车症”。

六、腰椎退变性疾病的非手术治疗

(1)在青年时期人体应需要加强锻炼,加强增强骨质,延缓骨质退变,到了中老年时期,应选择适度锻炼,避免损伤和过度劳损。

2加强腰背肌锻炼,增强韧带拉力,可以减轻或避免负重或运动导致的腰椎间盘急性脱出。具体主要有“燕飞”法和五点支撑法,具体可以到网上按相关搜索视频锻炼。锻炼强度要因人而异,每天可练十余次至百余次,分3~5组完成。

(3)中老年男性和女性都要注意补充钙剂,目前补钙比较认可的办法是喝牛奶,通过炖筒骨之类的办法疗效还不确定,对于老年人,伴有骨质疏松者,吸收机制差,需补充钙片的同时加用促进钙吸收的药物,即维生素D3,药品名:骨化三醇。严重骨质疏松还需进一步抗骨质疏松治疗。

(4)对于中老年女性,特别是围绝经期女性,应注意维持体内雌激素水平,雌激素对女性腰椎退变性疾病的进展影响较大。饮食方面比较肯定的是豆制品,比如豆浆、豆腐等含有一定植物雌激素成分,此外目前科研证实的中药葛根是植物雌激素含量较高的中药之一,葛根泡水或葛根粉食用也是较好的补充雌激素的方法,正在为一部分人接受。

     (5)还有中医治疗、药物治疗、局部注射治疗等。多由骨科门诊或中医骨伤科进行。

七、腰椎退行性病变的微创手术治疗

大量的患者在明确腰椎间盘突出、腰椎滑脱、腰椎管狭窄疾病后,往往是谈手术色变,能拖就拖,用尽了所有非手术治疗方法,经过规范的保守治疗无效的患者建议手术治疗。广大患者患者心里排斥手术的主要原因,主要还是对疾病的认识不足,内心恐惧。而且传统的开放手术确实损伤较大,比如开窗髓核摘除术,为了取出椎间盘髓核组织,需行5-10厘米的切口,局部开窗才能将髓核取出。目前随访发现接受过此手术的患者在10-20年后往往因椎管狭窄或腰椎滑脱再进行椎管减压内固定术等开放手术。因为局部的骨质破坏容易导致腰椎不稳,从而加速腰椎退变,10-20年的退变后,最终腰椎管狭窄再次手术。

而如果选择微创脊柱内镜切除椎间盘,无需开窗破坏骨质,避免了导致腰椎不稳,从而加速腰椎退变的因素。且手术切口仅0.5厘米左右,创伤较小。基于椎间孔经技术的微创脊柱外科是近几年发展最快的专业之一,也是在腹部外科、胸部外科、关节外科等专业大部分疾病实现腔镜下治疗后,较晚进入微创腔镜治疗的专业。微创椎间孔镜治疗在国内发展时间不长,但发展迅速,目前几乎所有的椎间盘突出均可实现脊柱内镜下椎间切除术,基本取代了传统的开放性手术。该手术术后1天即可下地活动。

基于椎间孔镜技术的椎体间融合术,结合经皮椎弓根内固定等微创手术,或采用小切口通道技术,可实现大部分腰椎滑脱患者的微创治疗,手术仅需几个小洞完成,避免的传统的大切口,腰部肌肉筋膜剥离,术后疼痛轻,手术创伤和术后并发症均比传统手术少。

采用小切口通道技术行椎管减压结合椎间孔镜技术椎间融合,以及经皮椎弓根内固定术。可实现部分腰椎管狭窄患者的微创手术治疗。

 

八、间孔镜技术的适应症及进展

1999年由椎间孔镜的发明人,美国Anthony Yeung教授首创杨氏技术

( Yeung Endoscopic Spine Surgery ,YESS技术)。结合椎间盘切除器械、Trigger双极射频消融系统、奠定了现代微创腰椎间盘手术治疗的基础。2002年德国脊柱外科学会Thomas Hoog Land 教授在杨氏技术基础上予以发展,形成目前创新的TESSYS技术。加上不同公司对操作内镜功能的改进,为不同类型的腰椎间盘微创手术切除拓展了适应症。发展至今,几乎所有类型的单纯性腰椎间盘突出都可以通过微创手术切除。

以椎间孔镜YESS技术为基础,结合目前已发展成熟的椎间盘镜下Cage置入椎体融合技术、经皮椎弓内固定技术、经通道(Quadrant系统)椎板开创减压术等,为开展微创脊柱融合术提供了技术基础。为伴有腰椎不稳、腰椎管狭窄等合并症的腰椎间盘突出患者微创手术治疗提供了可能。椎间孔镜辅助下的微创脊柱融合术(即EndoLIF),德国Joimax公司其相关微创脊柱融合器材已于2015年7月上市,微创脊柱融合术将是近几年各医院争相开展的项目,随着该类技术的逐步开展,腰椎间盘突出的治疗也将彻底进入微创时代。

  1. 通过椎间孔镜YESS技术,行椎间盘染色、造影、减压、射频消融、纤维环修复等,适用于包容型椎间盘突出及椎间盘源性腰痛患者,该术式能尽量保留纤维环的完整性,卧床时间要求短、一般术后1-3天即可下地活动,多适用于年轻、腰椎稳定性患者。

  2. 椎间孔镜YESS技术结合TESSYS技术行椎间盘染色、造影、减压、切除突出纤维环外的间盘组织、纤维环消融技术,适用于纤维环破裂的腰椎间盘突出患者。该术式一般需卧床时间2-4周。

  3. 椎间孔镜YESS技术基础的脊柱融合术(EndoLIF)。即在椎间盘机械切除的基础上,通过后外侧入路(YESS技术)置入可膨胀式Cage椎间隙融合。适用于纤维环切除过多、椎间孔减压和顽固性椎间盘源性腰痛患者。该术式可缩短卧床时间,避免椎间隙狭窄、腰椎不稳加速退变等并发症。结合经皮椎弓根内固定术,适用于大部分腰椎不稳、腰椎滑脱等患者。

  4. 椎间孔镜YESS技术基础的脊柱融合术(EndoLIF)结合通道(Quadrant系统)下椎板间或椎间孔开窗减压。可适用于部分腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄的患者。

     经过十几年的发展,腰椎推行性疾病变的微创治疗技术已较为完善和成熟,国内已得到迅速推广和接受,对于单纯腰椎间盘突出症,微创内镜椎间盘切除术已基本取代了传统的开窗髓核摘除术。基于椎间孔镜辅辅助下的微创脊柱融合术结合经皮椎弓根内固定术以及经通道椎管减压术,使脊柱外科真正进入微创时代,是近几年脊柱外科发展的主要内容和方向。

有帮助
期待更新

张道坤 主治医师

山东省医学科学院附属医院 骨外科

问医生 去挂号

更多文章

老龄社会,要重视腰... 的相关咨询
由于相关规范,IOS用户暂不可在小程序订阅