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张大志 三甲
张大志 副主任医师
北京积水潭医院 麻醉科

D-二聚体与彩色多普勒超声对骨折病人下肢深静脉血栓的诊断价值

摘要 目的 探讨D-二聚体(D-dimer, D-D)与彩色多普勒超声对骨折病人下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT)的诊断价值。方法  回顾性分析下肢新鲜骨折患者208例,其中40例在术前均行下肢血管造影术和彩色多普勒超声及D-D检测。D-D检测值>500ug/L为阳性,<500ug/L为阴性。根据造影结果将40例病人分为下肢血栓组(T组)和非血栓组(NT组)。记录两组病人彩色多普勒及D-D检测结果。 结果  T组D-D为2101±561ug/L,NT组D-D为1137±223ug/L,两组无显著性差异(P>0.05)。D-D检测敏感度为78.6%,特异度为19.2%,准确度为40%,阳性预测值为34.4%,阴性预测值为62.5%;彩色多普勒检测敏感度为57.1%,特异度为96.2%,准确度为82.5%,阳性预测值为89%,阴性预测值为81%。 结论  彩色多普勒超声是诊断骨折病人下肢DVT的首选方法, D-D既不能诊断也不能排除DVT。  北京积水潭医院麻醉科张大志

关键词】  D-二聚体,深静脉血栓,彩色多普勒超声,骨折

The value of D-Dimer and color doppler ultrasonography on diagnosis of lower extremity deep venous thrombosis in fractured patients

ZhangDazhi, LiShizhong, HaoYinHuangWeiLiuJianlong.  Department of anesthesiology, Beijing JiShuitan hospital, Beijing 100035, China

AbstractObjective  To explore the value of D-dimer(D-D) and color doppler ultrasonography on diagnosis of inferior extremity deep venous thrombosis(DVT) in fractured patients. Methods 208 fractured patients with clinically suspected DVT of lower extremity were analyzed retrospectively. 40 of them were checked by contrast venography and color doppler ultrasonography for lower extremity venous and D-dimer assay. Those 40 patients were divided into two groups: group DVT (group T) and group non DVT (group NT) according to the outcome of contrast venography. The results of color doppler ultrasonography and D-D were recorded in each group. Results Patient’s characteristics were similar and there were no significant differences in D-D in the two groups(P>0.05). For detecting DVT, the sensitivity, specificity, accuracy rating, positive predictive value and negative predictive value of D-D were 78.6%, 19.2%, 40%, 34.4% and 62.5%, respectively.

作者单位:100035 北京市,北京积水潭医院麻醉科 本院血管外科(刘建龙)

 

The results of color doppler ultrasonography for detecting DVT were 57.1%, 96.2%, 82.5%, 89% and 81%, respectively. The specificity, accuracy rating and positive predictive value of color doppler ultrasonography for detecting DVT were different with that of D-D (P<0.05). Conclusion Color doppler ultrasonography is the better accurate noninvasive test for the diagnosis of lower extremity DVT in fractured patients; D-D could neither detect nor rule out DVT.

 【Key words】 D-dimer,deep venous thrombosis, Color doppler ultrasonography, fracture

       下肢骨折病人术前因创伤、卧床和制动而多处于高凝状态,术中因下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT)脱落引起肺栓塞而致病人死亡的报道屡见不鲜。近年来通过检测D-二聚体(D-dimer, D-D)预测血栓性疾病发生的报道日渐增多,为临床预防及治疗提供了依据[1-4]。彩色多普勒超声对诊断下肢DVT形成有较高的准确性,并具有无创、安全、可重复等优点而受到临床医生的欢迎[6-8]。本研究初步探讨D-D与彩色多普勒超声对下肢骨折病人下肢DVT的诊断价值。

资料与方法

一般资料  回顾性分析我院2004年5月至2006年10月收治的下肢新鲜骨折患者208例,其中40例在术前均行下肢造影术和彩色多普勒超声及D-D检测。根据造影结果将40例病人分为下肢血栓组(T组)和非血栓组(NT组)。T组14例,其中男8例,女6例,年龄21~76(平均45.4±15.6)岁。骨折种类:股骨干复合胫腓骨骨折4例,胫骨平台骨折3例,股骨干骨折股骨颈骨折、髋臼骨折各2例,髌骨骨折1例。NT组26例,其中男16例,女10例,年龄20~85(平均56.2±18.0)岁。骨折种类:股骨粗隆及股骨干骨折10例,股骨颈骨折8例,踝关节骨折3例,髋臼骨折3例,胫骨平台骨折1例,骨盆骨折1例。

检测方法  D-D检测运用乳胶增强浊度试验定量检测人血浆中的交联纤维蛋白降解产物(美国Dade Behring 公司提供的试剂盒),应用Sysmex CA-1500全自动凝血仪。采血检测D-D在造影术前或后24小时内完成。D-D检测值>500ug/L为阳性,<500ug/L为阴性。下肢彩色多普勒超声采用GE Logiq 9和Acuson 128 XP/10、Sequoia超声诊断仪对双下肢静脉进行探测。

统计分析  所得计量资料用均数±标准差( ± s)表示。计数资料用卡方检验,计量资料均数比较用t检验,采用SPSS 11.5版统计学软件包处理,P<0.05认为差异有显著性。

 

结果

两组病人在年龄、性别上差异无统计学意义(P>0.05)。T组D-D为2101±561ug/L,NT组D-D为1137±223ug/L,经统计两组无显著性差异(P>0.05)。

14例下肢DVT中,中央型血栓4例,周围型血栓9例,混合型血栓1例。40例病人中彩色多普勒检查9例有血栓,其中1例为假阳性;D-D检测阳性33例,其中21例为假阳性(表1)。D-D检测敏感度为78.6%(11/14),特异度为19.2%(5/26),准确度为40%(16/40),阳性预测值为34.4%(11/32),阴性预测值为62.5%(5/8);彩色多普勒超声检测敏感度为57.1%(8/14),特异度为96.2%(25/26),准确度为82.5%(33/40), 阳性预测值为89%(8/9), 阴性预测值为81%(25/31)(表2)。

表1  彩色多普勒检测与D-D检测结果

下肢

血栓

 

彩色多普勒

检测

D-D检测

 

  有      无

   8       6

   1       25

阳性   阴性

  11     3

  21     5


表2   两种检测方法各种指标的比较

            敏感度    特异度    阳性预测值  阴性预测值   准确度 

D-D         78.6%     19.2%      34.4%       62.5%       40%

彩色多普勒   57.1%     96.2%     89%         81%        82.5%

与D-D组比  P<0.05,P<0.01

 

讨论

下肢骨折患者住院期间可形成DVT。术中手术操作、改变体外、松止血带等因素均易使静脉血栓脱落,造成致命的肺栓塞。下肢DVT一般无典型的临床表现,而静脉造影能清楚地显示整个深静脉系统,静脉造影至今仍然是DVT诊断的金标准[5]。由于静脉造影为创伤性检查、价格昂贵且存在造影剂过敏反应等不利因素,因此许多无创诊断下肢DVT的方法等到广泛应用。

D-D是胶原纤维蛋白的特殊降解产物,可动态反映体内凝血和纤溶变化,能反映血栓形成、纤溶活性,可作为体内高凝状态和血栓形成的标志之一[2]。D-D在急性DVT者可升高,敏感度可达98.4%,但D-D在创伤、肿瘤、炎症、手术和怀孕等情况下均可增高,因此对诊断DVT特异性差,仅42.4%[3]。本研究表明,在下肢骨折病人中D-D检测DVT的敏感度仅为78.6%,特异度为19.2%,其敏感度和特异度与某些文献的报道低。这是可能与创伤后机体反应引起D-D升高及检测方法不同有关。D-D在T组和NT组结果看似相差较大,却无显著性差异;D-D诊断DVT的准确度仅40%,表明在创伤病人中D-D并不能作为明确诊断DVT的指标。有人认为尽管D-D假阳性率高但阴性结果可排除静脉血栓[1,4]。本研究发现,下肢静脉血栓病人有3例D-D结果阴性,D-D阴性预测值仅为62.5%。因此,D-D结果阴性并不能排除创伤病人静脉血栓形成的可能性。近年也有许多肺栓塞、心梗病人D-D结果为阴性的报道。

彩色多普勒超声检查能清晰地显示静脉的解剖结构和血流动力学的特征, 对诊断下肢DVT的准确率已得到公认。许多研究发现,超声诊断下肢近端静脉血栓敏感度可达到97%,而对于肢体远端的敏感度不到50%[6-8]。本研究中,彩色多普勒的敏感度仅为57.1%,这可能与本研究中周围型血栓占的比重(9/14)较大有关。本研究证实有4例中央型及1例混合型血栓得到准确诊断而6例周围型血栓诊断为阴性,说明多普勒对于诊断下肢周围型血栓敏感度较差。彩色多普勒超声诊断骨折病人下肢DVT的特异度、阳性预测值和准确度均比D-D高(P<0.05),可作为诊断下肢DVT的首选方法。

总之,彩色多普勒超声是诊断下肢骨折病人下肢DVT首选方法, D-D诊断价值不大。创伤病人患肢肿胀以及小腿静脉显示不良可降低彩色多普勒超声检测敏感度和准确度,因此当其检测结果与临床评估不相符时可以考虑静脉造影方法。

Bounameaux S, Schneider, PA, Reber G, et al. Measurement of plasma D-dimer for diagnosis of deep venous thrombosis. Am J Clin Pathol.1989, 91(1): 82-85.

2         Lopez Y, Paloma MJ, Rifon J, et al. Measurement of prethrombotic markers in the assessment of acquired hypercoagulable states. Thromb Res. 1999, 93(2):71-78

3         Schutgens REG, Ackermark P, Haas F, et al. combination of a normal D-dimer concentration and a non-high pretest clinical probability score is a safe strategy to exclude deep venous thrombosis. Circulation, 2003, 107(4):593-597.

4         Owings JT, Gosselin RC, Anderson JT, et al. Practical utility of the D-dimer assay for excluding thromboembolism in severely injured trauma patients. J Trauma. 2001,51(3):425-9.

5         Rdman Hc. Deep venous thrombosis: is contrast venography still the diagnostic “gold standard”?Radiology, 1988, 168:277

6         Girard P, Sanchez O, Leroyer C, et al. Deep venous thrombosis in patients with acute pulmonary embolism. Chest, 2005, 128(3):1593-1600.

7         Scarvelis D, Wells PS. Diagnosis and treatment of deep-vein thrombosis. CMAJ, 2006, 175(9): 1087-1092.

8         Kearon C, Julian JA, Newman TE, et al. Noninvasive diagnosis of deep venous thrombosis. Ann intern med, 1998: 128(8): 663-677

 

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